Creación de consultas de onconefrología

El incremento de la demanda asistencial por afección renal asociada a enfermedades neoplásicas es una realidad en la mayoría de los servicios de Nefrología. Tanto nefrólogos como oncólogos creen necesaria la creación de modelos asistenciales con consultas monográficas y desarrollar programas de formación en onconefrología que permitan optimizar la atención de estos pacientes.

La onconefrología surge como un área de la medicina cada vez más complicada y de rápido crecimiento. Esto deriva de la gran prevalencia de complicaciones renales en los pacientes con cáncer y de la prevalencia de cáncer en pacientes con enfermedad renal.

Conexión del cáncer y la enfermedad renal

• Daño Renal Agudo asociado a fármacos nefrotóxicos o inmunoterapia, que aumenta en presencia de enfermedad renal crónica previa.
• Afectación glomerular por tumores o agentes antineoplásicos.
• Trastorno hidroelectrolíticos.
• Problemas relacionados con dosis y tiempos de Quimioterapia en la ERC o en diálisis.
• Nefrectomía parcial o total en pacientes con cáncer y ERC
• Aspectos relacionados con el Trasplante Renal (donantes o receptores con historia previa de cáncer).

Algunos estudios apuntan que los pacientes con cáncer tiene un riesgo de daño renal agudo a 1-5 años de 17.5-27% respectivamente, y una prevalencia de ERC estadio 3 del 12%. Además el impacto sobre la mortalidad es también notorio, a menor filtrado glomerular mayor mortalidad en un paciente con enfermedad neoplásica. Otros estudios apuntan que a menor filtrado, el riesgo de aparición de cáncer aumenta.

La creación de consultas monográficas de onconefrología debe servir para valoraciones precoces e integrales en estos grupos de pacientes, para prevención de complicaciones mayores e ingresos innecesarios y para el desarrollo de áreas de investigación.

No se dispone de datos objetivos de este tipo de consultas, a pesar del tiempo de instauración en muchos de los hospitales.

La creación del grupo de trabajo de onconefrología (ONCONEFRO) en 2018 en el marco de la Sociedad Española de Nefrología supuso el reconocimiento de la importancia creciente de esta subespecialidad en España.

Criterios de derivación a la consulta de onconefrología

Deterioro de la función renal (previo, durante o posterior al diagnóstico del cáncer/tratamiento antineoplásico)

HTA de reciente diagnóstico/mal control de la tensión arterial en paciente con HTA previa durante un tratamiento antineoplásico

Alteraciones hidroelectrolíticas

Proteinuria/alteraciones sedimento

Valoración del paciente con diagnóstico de cáncer renal

Planificación de la estrategia quirúrgica y tratamientos neo/adyuvantes en pacientes con ERC y cáncer renal

Evaluación del riesgo de ERCT en pacientes que van a ser sometidos a nefrectomía

Cáncer y trasplante renal

Valoración de inclusión en lista de trasplante de pacientes con antecedente tumoral

Cribado tumoral en paciente con trasplante renal

Manejo de inmunosupresión en pacientes con trasplante renal

Enfermedad hematológica y afectación renal

Mieloma de células plasmáticas

Amiloidosis

GMSR

Leucemia linfática crónica

Linfoma

Valoración TRS en pacientes con ERC

Inicio de TRS en paciente con enfermedad neoplásica activa

Interrupción de la TRS en paciente con enfermedad neoplásica avanzada

 

El deterioro de función renal será independiente del proceso tumoral y del tratamiento oncológico, aunque en muchas ocasiones puede estar favorecido por los mismos, al ser población susceptible a factores funcionales o toxicidad renal por fármacos. Sin embargo, pueden presentar un daño renal relacionado directamente con la enfermedad neoplásica o el tratamiento recibido.

 

Daño renal agudo en el paciente oncológico

Prerrenal	Baja ingesta, vómitos, diarrea, sepsis, anemia, Hipercalcemia, Fármacos (diuréticos, AINE, IECA/ARA II, inhibidores de la calcineurina)
Posrenal u obstructivo	Tumores urinarios: Compresión extrínseca por adenopatías, tumores abdominopélvicos, Fibrosis retroperitoneal (antecedente de radioterapia previa)
Parenquimatoso	Túbulo intersticial: NTA tóxica por contraste intravenoso, NTA tóxica por otros fármacos (AINE, aminoglucósidos, anfotericina B, aciclovir, inhibidores de la calcineurina),Toxicidad tubular por platino o por cristales (metotrexato), NTIA por fármacos (AINE, antibióticos, IBP, alopurinol…), Nefritis intersticial inmunomediada por inhibidores de los checkpoint, Síndrome de lisis tumoral, Nefropatía por cilindros (riñón de mieloma), Infiltración tumoral, Síndrome de obstrucción sinusoidal (enfermedad venooclusiva hepática)
	Glomerular: Glomerulonefritis paraneoplásicaDaño podocitario por fármacos (ITK, anti-VEGF, inhibidores del mTor, bifosfonatos, interferón)Glomerulonefritis inmunomediada por inhibidores de los checkpoint, GMSR (enfermedad por depósito de proteína monoclonal, amiloidosis AL, glomerulonefritis con patrón membranoproliferativo)
	Vascular: MAT paraneoplásica, EICH, nefropatía por radiación, por fármacos (anti-VEGF, ITK, gemcitabina, mitomicina-C, inhibidores de los checkpoint)

*AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina ii; IBP: inhibidores de la bomba de protones; EICH: enfermedad injerto contra huésped; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ITK: inhibidores de la tirosina cinasa; MAT: microangiopatía trombótica; NTA: necrosis tubular aguda; NTIA: nefropatía tubulointersticial aguda; VEGF: factor de crecimiento endotelial vascular.

Alteraciones hidroelectrolíticas en el paciente oncológico

Hiponatremia	Pérdidas digestivas, tiazidas, fluidoterapia inadecuada, ICC, cirrosis, DRAHipotiroidismo, insuficiencia suprarrenalSIADH paraneoplásico (carcinoma microcítico de pulmón, tumores de cabeza y cuello, tumores cerebrales…)SIADH farmacológico (ciclofosfamida, vincristina, vinblastina, cisplatino)SIADH por dolor, náuseas/vómitos
Hipopotasemia	Diuréticos, pérdidas digestivas, poliuria postobstructiva, Cisplatino, Cifosfamida, anfotericina B, aminoglucósidos, Secreción ectópica de ACTH (tumores carcinoides bronquiales, carcinoma microcítico y adenocarcinoma de pulmón)
Hiperpotasemia	DRAInsuficiencia suprarrenalSíndrome de lisis tumoral, Inhibidores de la calcineurina, AINE, trimetoprima-sulfametoxazol
Hipofosfatemia	Caquexia, malnutrición, déficit de vitamina D, Platinos, Síndrome de Fanconi (mieloma múltiple),Osteomalacia oncogénica (condrosarcoma, osteoblastoma, hemangiopericitoma), ITK
Hipercalcemia	Secreción de PTHrp por el tumor (carcinoma epidermoide de pulmón, cérvix y esófago), Osteólisis (mieloma múltiple, metástasis óseas de carcinoma de mama y de pulmón), Producción de 1,25-OH-vitamina D (linfomas), Hipovolemia
Hipomagnesemia	Platinos, cetuximab, panitumumab, Diuréticos del asa, inhibidores de la bomba de protones

*ACTH: hormona adenocorticotropa; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; DRA: daño renal agudo; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; ITK: inhibidores de la tirosina cinasa; PTHrp: proteína relacionada con la hormona paratiroidea; SIADH: síndrome de secreción inadecuada de hormona

Abordaje multidisciplinar

 

 

El abordaje multidisciplinar permite ofrecer a los pacientes los mejores resultados clínicos con un impacto positivo en supervivencia y calidad de vida. Requiere de una relación proactiva y bidireccional entre los diferentes especialistas: nefrólogos, oncólogos, urólogos serán el núcleo del equipo colaborativo con la participación de otros especialistas como médicos de atención primaria, psicólogos-psiquiatras, cuidados paliativos y nutricionistas. En la aproximación diagnóstico-terapéutica también juegan un papel importante patólogos, radiólogos y farmacéuticos.

 

Fuente:

https://www.revistanefrologia.com/es-consulta-monografica-onconefrologia-justificacion-puesta-articulo-S0211699520301715

https://www.senefro.org/modules.php?name=grupos&d_op=viewgroup&idgroup=14245&idgroupcontent=1603

 

Dra.Esther Tamarit Antequera

Nefróloga CHGUV

Coordinadora Blog Renal