Restricción de proteínas en la Enfermedad Renal Crónica, una diferente perspectiva

En la última guía KDOQI (2020) sobre nutrición, recomienda la restricción de proteínas con/sin análogos de cetoácidos, bajo estricta supervisión en pacientes con ERC que no estén diálisis o tengan diabetes, para reducir el riesgo de enfermedad renal en etapa terminal (ESKD) y mejorar la calidad de vida.

La guía pasó a definir una dieta baja en proteínas (LPD) 0,55-0,60 g de proteína por kilogramo (g/kg) de peso corporal y una ingesta muy baja de proteínas de 0,28 a 0,43 g/kg. en pacientes   con un FG menor de 50 ml/min/1,73 m2.  Por el contrario, Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) 2012 recomendaba la restricción de proteínas en ERC avanzada, de 0,8 g/kg/día en adultos con diabetes (2C) o sin diabetes (2B) y un FG de 30 ml/min/1,73 m2 (GFR categorías G4-G5)

Pedirles a las personas con ERC que cambien sustancialmente su dieta y reduzcan la ingesta de proteínas es una gran pregunta y tiene el potencial de obligar a los pacientes a cambiar las normas culturales. Incluso puede separar a las personas de comidas y experiencias comunitarias, lo que podría reducir su calidad de vida.

En el caso de ERC estadio 3 según Turin et al., el riesgo de fallo renal de por vida para una persona de mediana edad persona es del 7,5 % para los hombres y del 3,2 % para las mujeres. Por lo tanto, los pacientes deberán hacer y mantener este cambio dietético durante décadas para ver un pequeño beneficio, y para el 90% de las personas que nunca llegarán a la diálisis, ningún beneficio en absoluto.

Si la ingesta alta de proteínas causa o acelera la enfermedad renal preexistente es un debate de larga data en nefrología.

Varios ensayos clínicos aleatorizados (ECA) han abordado esta pregunta con resultados mixtos; En resumen, los ensayos utilizados para justificar la guía KDOQI no respaldan que la LPD reduzca el riesgo de ESKD o retrase la progresión de la enfermedad renal a menos que uno se base en subgrupos aislados e ignora la totalidad de la evidencia. Estas dietas también se toleran mal y la adherencia no alcanza el objetivo incluso en esos entornos de prueba.

La otra incongruencia es el hecho de que la directriz KDOQI establece que un nivel bajo de proteínas puede retrasar la diálisis y, al mismo tiempo, dice que no puede reducir la progresión de la TFG (tasa de Filtrado glomerular). Como se indica en la guía, «Los resultados de todos los estudios indicaron que una LPD (0,55-0,6 g/kg de peso corporal) no tuvo un efecto significativo sobre la TFG en comparación con el grupo de control (0,8 g/kg de proteína)».

La incapacidad de una dieta baja en proteínas para prevenir la pérdida de GFR se demostró de manera más famosa en el estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD). La incapacidad de retardar la pérdida de TFG y posiblemente prevenir el inicio de la diálisis sugiere que la dieta baja en proteínas puede prevenir algunos síntomas de uremia y, por lo tanto, retrasar que los médicos aprieten el gatillo para iniciar la diálisis. Si esta resulta ser la explicación de la aparente contradicción, entonces no sería ventajoso iniciar una LPD tempranamente en la ERC, cuando no hay síntomas de uremia y reservarla para la ERC avanzada donde los pacientes están cerca de la diálisis.

Otra posible explicación de las señales contradictorias es que estamos viendo el aspecto equivocado de la proteína dietética. Puede que no sea la cantidad de proteína sino la calidad de la proteína. No todas las proteínas producen la misma cantidad de ácido que necesita ser neutralizado, la proteína animal, y específicamente la carne roja, tiende a ser más alta en metionina y cisteína, las cuales generan ácido sulfúrico en su catabolismo

Aunque la proteína total se relacionó con el riesgo de ESKD, no fue la dosis relacionada. Sin embargo, hubo una fuerte relación dependiente de la dosis con el consumo de carne roja y un mayor riesgo de ESKD. Esto no se observó con otras fuentes de proteínas (aves, pescado, huevos o productos lácteos).

En conclusión, la buena comida y la variedad dietética son algunas de las grandes alegrías de la vida. Los datos que respaldan las dietas bajas en proteínas se recopilaron en gran medida antes de la adopción generalizada del bloqueo RAS (sistema de renina-angiotensina) y en su totalidad antes de la adición de SGLT2i al manejo de la ERC.

DIEGO VINUEZA R1 de Nefrología CHGUV

Fuente:

Blog Escuela del Paciente Renal HGUV

La Escuela del Paciente Renal es un proyecto del Consorcio Hospital General Universitario de Valencía donde un grupo multidisciplinar compuesto por nefrólogos, psicólogos y nutricionistas tratamos aspectos de interés para pacientes con alguna patología renal o para aquellos que quieran conocer de una manera más profunda el mundo de la nefrología.

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