Métodos para evaluar la función renal

La presencia de ERC se ha relacionado con un riesgo elevado de insuficiencia renal crónica terminal, enfermedad cardiovascular y muerte. Distintos estudios han mostrado un incremento de eventos cardiovasculares y del riesgo de muerte en individuos con una disminución, incluso moderada, de la función renal; este riesgo aumenta gradualmente a medida que se deteriora la función renal ( 3-5 ). Por otra parte, la ERC presenta unos costes económicos importantes que se calcula superan los 800 millones de euros al año en España. Todo ello ha generado un creciente interés de los sistemas sanitarios por el diagnóstico y tratamiento precoz de la ERC dando lugar a iniciativas paralelas internacionales.

Podemos evaluar la función renal por diferentes métodos:

FG como índice de función renal

La valoración del FG es el mejor índice para evaluar la función renal. Se mide a través de la depuración o aclaramiento de una sustancia y corresponde al volumen de plasma del que ésta es totalmente eliminada por el riñón por unidad de tiempo.

Su medida es de utilidad para identificar la presencia de ERC, monitorizar su progresión, prevenir complicaciones, evitar fármacos nefrotóxicos (p.ej. AINES) y realizar ajustes de dosis de fármacos de eliminación renal.

El valor del FG varía en relación a la edad, el sexo y la masa corporal situándose alrededor de 140 mL/min/1,73 m2 en individuos adultos jóvenes sanos. Valores de FG inferiores a 60 mL/min/1,73 m2 se asocian a un aumento de la prevalencia de las complicaciones de la ERC y del riesgo cardiovascular asociado.

Se han empleado diversas sustancias para conocer el FG a partir de su aclaramiento renal o plasmático:

• Sustancias exógenas:  inulina, considerada como el gold-standard,  moléculas marcadas con isótopos radioactivos (99Tm-DTPA, 51Cr-EDTA, 125I-iotalamato).  No utilizadas en la práctica habitual.
• Sustancias endógenas: creatinina sérica, la prueba más ampliamente utilizada,  cistatina C, ß-traza proteína y ß2-microglobulina (resultados no concluyentes).

Concentración de creatinina sérica

La concentración sérica de creatinina es la medida habitualmente utilizada para evaluar la función renal, sin embargo, está afectada por distintas fuentes de variabilidad biológica, múltiples interferencias analíticas e importantes problemas de estandarización.

La concentración sérica de creatinina presenta variaciones importantes en función de la edad, sexo, etnia, masa muscular y tipo de dieta. Además, la relación entre la concentración sérica de creatinina y el FG no es lineal sino hiperbólica, lo que se traduce en una baja sensibilidad diagnóstica en la detección de ERC. Se precisan descensos del FG de al menos el 50% para que la concentración sérica de creatinina se eleve por encima del intervalo de referencia.

Aclaramiento de creatinina

Es el método mayoritariamente empleado como medida de FG. Sin embargo, presenta una serie de limitaciones:

• Sobreestimación, en individuos con función renal normal, del FG entre un 10-20% respecto al obtenido mediante el aclaramiento de inulina, debido a la secreción de creatinina a nivel del túbulo proximal.
• Inconvenientes para la recogida de orina de 24 horas.
• Errores en el proceso de recogida de orina de 24 horas (sobretodo en niños y ancianos)
• A nivel del laboratorio, la importante carga laboral para  trabajar con orinas de 24 horas.

 

Ecuaciones para la estimación del FG

Estas ecuaciones tratan de obtener una estimación del FG a partir de la concentración de creatinina sérica, y de algunas variables demográficas y antropométricas (edad, sexo, peso, talla y etnia), obviando la necesidad de recoger orina de 24 horas.

Son más exactas y precisas.

Las más conocidas y validadas son:

La ecuación de Cockcroft-Gault fue publicada en 1976 y ha sido habitualmente utilizada en el ajuste de dosis de fármacos. Se desarrolló para valorar el aclaramiento de creatinina a partir de una población de 236 individuos adultos, de edades comprendidas entre 18 y 92 años, mayoritariamente de sexo masculino y con un valor medio de aclaramiento de creatinina de 72,7 mL/min. Para la obtención de la ecuación se utilizó un análisis de regresión en el que intervinieron como variables la concentración sérica de creatinina, el aclaramiento de creatinina, la edad y el peso.

La ecuación de MDRD es el resultado de un análisis retrospectivo del estudio ¿Modification of Diet in Renal Disease¿. El objetivo fue obtener una ecuación que mejorara la exactitud de la fórmula de Cockcroft-Gault y que fuera una estimación del FG y no del aclaramiento de creatinina. Se desarrolló a partir de una población de 1070 individuos adultos, de ambos sexos, con predominio de raza blanca y afectos de ERC; se utilizó como medida del FG el aclaramiento con 125I-Iotalamato que presentó un valor medio de 40 mL/min/1,73m2. La ecuación es el resultado de un análisis de regresión múltiple en el que intervinieron 6 variables: las concentraciones séricas de urea, creatinina y  albúmina, la edad, el sexo y la etnia, por ello esta ecuación se conoce también como MDRD-6.  Finalmente, la ecuación se validó en una población de 558 individuos afectos de ERC, distintos de los utilizados para la obtención de la misma.

El mismo grupo publicó un año después, una versión abreviada de la fórmula con 4 variables (MDRD-4) que no precisa de la concentración sérica de urea ni albúmina, manteniendo la misma eficacia diagnóstica que la fórmula original, pero de más fácil aplicación. Ésta es la ecuación recomendada por la mayoría de sociedades científicas, por su sensibilidad en la detección precoz de ERC.

Según el filtrado estas ecuaciones tienen diferente comportamiento:

– Sobreestiman el FG para valores inferiores a 15 mL/min/1,73m2 (especialmente Cockcroft-Gault).

– Presentan mayor exactitud diagnóstica para valores de FG entre 15 y 60 mL/min/1,73m2, correspondientes a estadios de ERC 3 y 4 (en especial MDRD).

– Para valores de FG entre 60 y 90 mL/min/1,73m2 el comportamiento de las ecuaciones es variable en función del tipo de población estudiada y del método de creatinina utilizado.

– En el caso de población sana, con FG iguales o superiores a 90 mL/min/1,73m2, o en pacientes con nefropatía diabética incipiente que cursan con hiperfiltración, las ecuaciones infraestiman el valor real del filtrado (sobre todo MDRD).

– Para cualquier valor de FG, MDRD es más precisa que Cockcroft-Gault.

Más reciente es la ecuación CKD-EPI, extraída por el grupo de trabajo CKD-EPI de Levey a partir de un nuevo estudio en el que se recogieron los datos de 8254 pacientes procedentes de hasta 10 estudios clínicos, que, a diferencia de los del grupo MDRD, incluían a pacientes de diferentes características clínicas con o sin insuficiencia renal, y con un rango muy amplio de grados de filtración glomerular. La medida del Filtrado Glomerular se efectuó mediante el aclaramiento del iotalamato, y los valores de creatinina con un nuevo método de Roche, enzimático, que se referenciaba al estándar IDMS. Es cierto que la edad media de los incluidos era relativamente baja, de 47 años, y solamente un 3% eran enfermos de más de 70 años. También en este caso, la ecuación resultante dependía de la raza y el sexo del individuo estudiado. La validación de la ecuación se realizó en un grupo independiente de otros 3896 sujetos procedentes de 16 estudios.
En estudios más recientes, comparándo estas ecuaciones con la MDRD-IDMS, parece arrojar valores de Filtrado Glomerular algo mayores a un número apreciable de enfermos, sobre todo a mujeres de edad inferior a 70 años.

Parece ser que  para valores de FG superiores a 60 ml/min/1,73 m2 mejora la imprecisión y la exactitud frente a la medida directa del FG, motivo por el cual los autores llegan a la conclusión que CKD-EPI debería sustituir a MDRD-IDMS en la práctica clínica habitual.

 

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Recomendaciones

1.      La estimación del filtrado glomerular es el mejor índice para evaluar la función renal.

2.      La concentración de creatinina sérica no debe ser utilizada como única magnitud biológica para evaluar la función renal.

3.      El filtrado glomerular debe ser estimado a partir de ecuaciones que tengan en cuenta la concentración sérica de creatinina y algunas de las siguientes variables: edad, sexo, etnia, peso y talla. Estas ecuaciones son más exactas que la determinación exclusiva de creatinina en la evaluación de la función renal.

      De acuerdo con la mayoría de sociedades científicas recomendamos la utilización de la ecuación de MDRD-4 o MDRD-IDMS en función de si el método para la medida de creatinina presenta o no trazabilidad respecto al método de referencia de espectrometría de masas por dilución isotópica

4.      El CKD-EPI debería sustituir al MDRD-IDMS en la práctica clínica habitual.

5.      La medida del aclaramiento de creatinina mediante la recogida de orina de 24 horas no mejora, salvo en determinadas circunstancias, la estimación del filtrado glomerular obtenido a partir de las ecuaciones.

6.      En aquellas circunstancias en que sea necesaria una medida más exacta del filtrado glomerular se aconseja la utilización del aclaramiento renal o plasmático de marcadores exógenos.

 

Fuente:

Revista Nefrología. Vol. 26. Núm. 6.Diciembre 2006. páginas 651-759

Nefrología (Madr.) vol.30 no.2 Cantabria  2010

 

 

Dra.Esther Tamarit Antequera

Nefróloga CHGUV

Coordinadora Blog Renal