Trasplante páncreas-riñón

La nefropatía diabética es la primera causa de inicio de tratamiento sustitutivo por enfermedad renal crónica avanzada en la mayoría de los países occidentales. Aunque el riesgo de ERCA es mayor en la diabetes mellitus tipo 1, la alta prevalencia de DM tipo 2, hace que ésta contribuya a un mayor porcentaje de pacientes con ERCA por nefropatía diabética. Para la mayoría, el trasplante de riñón será la mejor opción, y un grupo seleccionado se podrá también beneficiar de las ventajas de un trasplante de páncreas  efectuado de forma simultánea.

La disminución de las complicaciones quirúrgicas tras la mejoría de la técnica, así como de los episodios de rechazo agudo (RA) con la introducción de nuevos y más potentes fármacos inmunosupresores, ha permitido reducir la elevada morbimortalidad que inicialmente se asociaba a este trasplante combinado.

El trasplante de páncreas combinado riñón (TRP) es la modalidad más frecuente de Trasplante pancreático, representando el 75-80% de los trasplantes realizados en todo el mundo.

El TP puede también realizarse de forma aislada:

  • Trasplante de páncreas aislado (TPA). En pacientes con función renal normal, pero con una diabetes lábil con requerimiento de repetidos ingresos hospitalarios por descompensación metabólica y/o episodios hipoglucémicos severos que se acompañan de pérdida de conciencia
  • Trasplante de Páncreas después de riñón (TPDR). En pacientes que previamente han recibido un trasplante de riñón. Se considera fundamentalmente indicada en aquellos pacientes que tienen la oportunidad de trasplantarse de un riñón procedente de donante vivo. Aunque la realización de un trasplante de ambos órganos en dos tiempos tiene sus inconvenientes, ya que el paciente deberá de ser sometido a dos cirugías y la supervivencia del injerto pancreático es algo inferior (por mayor dificultad en el diagnóstico de RA), el hecho de poder trasplantarse con un riñón procedente de un donante vivo, ofrece la oportunidad de evitar el tratamiento sustitutivo con diálisis, una mejor supervivencia del paciente, y optar al mismo tiempo a los beneficios que le puede ofrecer un posterior .

En el TRP, los dos órganos se implantan a la vez de un mismo donante. El páncreas se implanta habitualmente antes que el riñón, dada su peor tolerancia a la isquemia, en el lado derecho del abdomen por motivos vasculares. La técnica quirúrgica utilizada para el implante del injerto renal no va a diferir de la utilizada en el trasplante de riñón aislado, aunque es conveniente el implante en la fosa iliaca izquierda para permitir el trasplante del injerto pancreático en el flanco derecho.

 

Evolución de los trasplantes pancreáticos (número absoluto y pmp) España 1999-2017

 

 

 

INDICACIONES

Las indicaciones para el TP  incluyen fundamentalmente a pacientes afectos de una DM que a consecuencia de su enfermedad han desarrollado una ERCA. Parámetros a valorar serán:

– EDAD

Candidatos hasta  los 55 años. Se considera que son los que más se podrán beneficiar, y con un menor riesgo.

Aquellos con edad superior suelen valorarse de forma individualizada

-TIPO DE DM

Fundamentalmente en la DM tipo 1

DM tipo 2 (edad <55 años, índice de masa corporal < 30, necesidad de tratamiento con insulina, y niveles bajos de péptido C) podrían también beneficiarse de este tratamiento.

Diabetes tipo MODY

– ESTADO DE COMPLICACIONES DIABÉTICAS

La presencia y severidad de estas complicaciones, es otro de los parámetros a valorar antes de establecer la indicación del trasplante.

La existencia de una vasculopatía severa es la que más puede condicionar la decisión

Otras complicaciones secundarias a la diabetes, como la retinopatía y la neuropatía, acostumbran a estar siempre presentes, y se aconseja sean valoradas en el conjunto del paciente, aunque raramente representan por sí solas, una contraindicación. En todo caso y antes de establecer la indicación para TRP, se deberá de realizar un estudio completo de los posibles candidatos.

 

 

SUPERVIVENCIA DEL INJERTO

La supervivencia de injerto pancreático ha mejorado significativamente a lo largo del tiempo en las 3 categorías de TP.

Según los últimos datos del registro americano, la supervivencia al año es 93%, 93% y 90%, y a los 5 años 73%, 65% y 53% en TRP, TPDR y TPA respectivamente. La supervivencia global del injerto pancreático al año y a los 5 años, en el grupo español (estudio EFISPAN) en período 2008-2012, se situó en un 88% y 83% , respectivamente .

La causa más frecuente de pérdida del injerto pancreático en el período precoz postrasplante (3 primeros meses) es el fallo técnico, que se ha reducido hasta alcanzar un 8-9%, fundamentalmente trombosis vascular. A largo plazo (más de un año), las dos causas más frecuentes  son rechazo crónico (18% en TRP, 14% en TPDR y 36% en TPA) y muerte con injerto funcionante (38 % en TRP, 18 % en TPDR y 13% en TPA).

La supervivencia de injerto renal en TRP también ha experimentado una mejoría progresiva a lo largo del tiempo, siendo en la actualidad y de nuevo según datos del registro americano de 95% y 80% a 1 y 5 años respectivamente y según el grupo español (estudio EFISPAN) del 91% a los 5 años. Estos buenos resultados de supervivencia a largo plazo de los injertos renales en TRP se deben en parte a los criterios tan selectivos de los donantes.

 

SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE

La supervivencia de los pacientes que reciben un trasplante pancreático  ha mejorado a lo largo del tiempo, y supera en la actualidad el 95 % al año en las 3 categorías de TP. A los 5 años del trasplante la supervivencia del paciente alcanza actualmente el 87% en TRP, 83% en TPDR y 89% en TPA, y a los 10 años más del 70 % de los pacientes trasplantados viven aún, siendo la mejor supervivencia la de los pacientes que reciben un TPA .

Las causas más frecuentes de mortalidad en el trasplante pancreático son cardiovascular/cerebrovascular e infecciones seguidas de neoplasias

 

Fuente:

https://www.nefrologiaaldia.org/es-articulo-trasplante-rinon-pancreas

www.ont.es

 

Dra.Esther Tamarit Antequera

Nefróloga CHGUV

Coordinadora Blog Renal

Blog Escuela del Paciente Renal HGUV

La Escuela del Paciente Renal es un proyecto del Consorcio Hospital General Universitario de Valencía donde un grupo multidisciplinar compuesto por nefrólogos, psicólogos y nutricionistas tratamos aspectos de interés para pacientes con alguna patología renal o para aquellos que quieran conocer de una manera más profunda el mundo de la nefrología.

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