Colesterol, riesgo cardiovascular y enfermedad renal crónica.

El 29 de septiembre fue el día mundial del corazón, por eso hoy queremos comentar sobre la prevención de evento cardiovasculares y la importancia de un adecuado control de los niveles de colesterol en la enfermedad renal crónica.

Los lípidos y las grasas son parte importante del cuerpo humano, haciendo parte de las paredes de las células, también funcionan mediadores de mensajes entre células y por último  en las reservas de energía. El metabolismo de los lípidos proviene de dos vías, una de ellas la exógena que depende de los ácidos grasos que se absorben de la dieta a nivel del intestino y la segunda de la producción endógena de ácidos grasos. 

Destacamos los quilomicrones y las VLDL (very low density lipoprotein) formadas en el intestino e hígado respectivamente. Los LDL (low density lipoportein) que se generan desde los VLDL al perder contenido de triglicéridos, estos además de proveer al cuerpo de energía puede precipitar en las arterias aumentando el riesgo cardiovascular, por último los HDL (high density liporpotein) que en contraste del LDL proveen un efecto cardioprotector.

Ya conociendo cómo es el funcionamiento de los lípidos en el cuerpo, entendemos la importancia de un adecuado control para prevenir eventos cardiovasculares y reducir la mortalidad con estas medidas. Es importante resaltar que los pacientes con enfermedad renal crónica moderada/avanzada se evidencia un aumento en los niveles de colesterol (LDL), un descenso del factor protector de los HDL y un aumento de los triglicéridos aumentando el riesgo cardiovascular. Comparado con la población general los paciente con ERC (enfermedad renal crónica) tiene un aumento del riesgo cardiovascular cercano al 50% en estadios 4-5.

Para evitar un desenlace fatal se toman medidas higiénico dietéticas adecuadas para cada persona en función de su patología (ejercicio, requerimientos de Kcal, Etc…), además del uso de fármacos. La recomendación por las guías AHA, ESC y KDIGO dan los siguientes objetivos en los que podemos comparar la población general vs los pacientes renales :

En la población general se dan las siguientes directrices:

• Si LDL mayor de 190 mg/dl iniciar tratamiento
• Si la persona se encuentra entre los 45-75 años con LDL >70 mg/dl se debe establecer el riesgo cardiovascular mediante Score a 10 años y en función de esto iniciar tratamiento.

Según las guias KDIGO 2013 se recomienda uso de estatinas para control de LDL en:

• ERC mayor de 50 años con TFG <60 ml/min.
• ERC estadio 2 (TFG >60 ml/min) con albuminuria >30 mg/gr o >300 mg/gr con LDL elevado.

En 2019 se actualizaron los objetivos para control de la dislipemia, considerando los pacientes con ERC de alto y muy alto riesgo a pesar de no haber presentado eventos cardiovasculares previos (infarto de miocardio):

• Pacientes con ERC estadio 3 (TFG<60 ml/min) se consideran pacientes de ALTO RIESGO con un objetivo de LDL-C < 50% del valor basal y mantener <70 mg/dl .
• Los pacientes ERC estadio 4-5 y en TRS mediante HD se consideran de MUY ALTO RIESGO y poseen como objetivo reducción ≤ 50% del basal y LDL-C < 55 mg/dL.

Para conseguir tales objetivos se necesitan muchas veces dosis altas de estatinas, dado que como muchos otros fármacos pueden tener eliminación por vía renal favoreciendo la aparición de efectos adversos (miopatía), por tanto dentro de esta familia de medicamentos se prefieren la pitavastatina y atorvastatina por su baja eliminación renal. Si alcanzado dosis altas no se completa el objetivo se asociara ezetimibe que no necesita ajuste renal. Recientemente se emplean nuevos fármacos para el control de lípidos conocidos con los PCSK9 para llegar a objetivos mas adecuados, empleados en situaciones especiales comprobando la adecuada adherencia a los tratamientos previos un adecuado seguimiento de las medidas higiénico dieteticas.

Humberto Rojas. MIR 4º Año Nefrología 

Dra Esther Tamarit Antequera, Coordinadora del Blog del Paciente Renal