Sesión Amiloidosis AL (Primaria)

La residente de segundo año de Hematología María Asunción Cámara Ródenas, que estuvo rotando en nuestro servicio en junio de 2022,  vino a contarnos  el jueves pasado una sesión monográfica sobre la Amiloidosis AL. Hizo un repaso de esta enfermedad en cuanto a la clínica, diagnóstico y tratamiento.

La amiloidosis es un trastorno en el cual las proteínas nativas con plegamiento incorrecto se depositan de forma extracelular y causan daños en los órganos. Por lo tanto, resulta extremadamente importante determinar el tipo de amiloidosis que tiene un paciente para proporcionar el tratamiento adecuado. Existen al menos 23 proteínas diferentes relacionadas con la amiloidosis. El tipo de amiloidosis más común y que además está relacionado con un mal pronóstico si no se trata se denomina amiloidosis AL y está causada por el depósito de cadenas ligeras de inmunoglobulina clonal producidas por las células plasmáticas en la médula ósea.

Si bien habitualmente se considera a la amiloidosis AL como una enfermedad poco frecuente, su incidencia es similar a la de enfermedades que no se consideran poco frecuentes, como la enfermedad de Hodgkin o la leucemia mielógena crónica.

Los pacientes con mayor frecuencia presentan signos y síntomas de cardiopatías o nefropatías. La proteinuria es un hallazgo inicial común, generalmente relacionado con el síndrome nefrótico y el edema grave. También son comunes los síntomas de insuficiencia cardíaca, como la disnea de esfuerzo o de reposo y la ortopnea. Estos pueden estar acompañados de indicios de insuficiencia ventricular derecha como el edema periférico.

El paciente puede referir molestias torácicas o dolor torácico, tanto específicas como no específicas del dolor similar al de la angina de pecho. Esto puede estar relacionado con una reserva de flujo miocárdico deficiente asociada a la afectación perivascular de vasos pequeños incluso en ausencia de una estenosis coronaria epicárdica oclusiva significativa. Un elevado nivel de troponina es un indicio común de necrosis de los miocitos. Aunque se desconoce la causa directa de la necrosis, la toxicidad directa sobre los miocitos por causa de las proteínas amiloides o la isquemia de vasos pequeños pueden tener cierta responsabilidad. Un paciente puede presentar varios tipos de arritmias. La fibrilación auricular es común. La muerte súbita es un tipo de fallecimiento en pacientes con amiloidosis AL o cualquier tipo de amiloidosis cardíaca que se cree que puede deberse a disociación electromecánica cardíaca o arritmias ventriculares. El síncope y los mareos son manifestaciones comunes y pueden deberse a arritmias o neuropatías autonómicas.

Entre las manifestaciones sistémicas se incluyen la pérdida de peso, la formación de hematomas con facilidad, uñas quebradizas o de crecimiento lento y púrpura periorbitaria.  La macroglosia o el aumento de tamaño y rigidez de la lengua es una afectación de las partes blandas en la amiloidosis que ocurre únicamente en el tipo de amiloidosis AL. En casos avanzados, esto puede interferir con la deglución, alimentación o respiración. Otros tipos de afectación de las partes blandas son los ganglios linfáticos, glándulas salivales que pueden presentarse como inflamación submandibular, síndrome del túnel carpiano, distrofia de las uñas y artropatía amiloide.

Las manifestaciones gastrointestinales incluyen molestias en el cuadrante superior derecho ya sea por congestión hepática pasiva crónica o por infiltración amiloide hepática (a menudo masiva). Puede producirse un aumento o una reducción de la motilidad intestinal con la neuropatía autonómica.

Los nervios periféricos a menudo se ven afectados y los pacientes pueden presentar parestesias de los nervios sensoriales periféricos y ocasionalmente neuropatía motora. Los indicios de la neuropatía autónoma incluyen: vahídos y síncope debido a hipotensión ortostática, atonía gástrica, diarrea o estreñimiento e impotencia. En ocasiones, un paciente anteriormente hipertenso bajo tratamiento con diferentes medicamentos para la tensión arterial puede referir la resolución espontánea de la hipertensión al momento de la presentación.

Dado que el tratamiento de la amiloidosis de cadena ligera es diferente del de otras formas de amiloidosis, es importante determinar la naturaleza de la proteína que compone los depósitos amiloides. La quimioterapia para eliminar las discrasias de células plasmáticas es la base del tratamiento de la amiloidosis AL. Habitualmente se considera en primer lugar la quimioterapia de dosis alta con trasplante autólogo de células madre si el paciente se encuentra lo suficientemente bien como para someterse a un tratamiento intensivo; sin embargo, existen muchas otras opciones actualmente disponibles o en ensayos clínicos con resultados prometedores.

Fuente: amyloidosis.org

Dra. Esther Tamarit Antequera