Doctor ¿Cuánto debo beber?

Existe un importante vacío de información en las guías de manejo de la enfermedad renal crónica (ERC) sobre los potenciales beneficios de una adecuada hidratación para prevenir el daño renal. Aunque no hay evidencias concluyentes, estudios experimentales y poblacionales sugieren que la cantidad de líquido ingerida puede ser un factor de riesgo de ERC no establecido. Los efectos renales adversos de una hidratación insuficiente podrían estar mediados por el incremento de vasopresina. En este sentido, una ingesta hídrica generosa, al menos para eliminar la carga osmótica, puede ayudar a preservar la función renal en pacientes con ERC que conservan la capacidad de generar alto volumen de orina.

A pesar de que la capacidad de generar diuresis elevada se mantiene hasta etapas avanzadas de la ERC, esta recomendación debe manejarse con máxima cautela e individualizarse. Asimismo, la ingesta forzada puede exceder la capacidad de dilución del riñón e inducir hiponatremia. Por ello deben vigilarse los parámetros séricos y urinarios, con objeto de prevenir tanto la hiponatremia como la deshidratación, circunstancia esta última más frecuente en épocas estivales y en pacientes añosos, que son la población mayoritaria en las consultas de enfermedad renal crónica avanzada (ERCA).

LA CANTIDAD DE LÍQUIDO INGERIDA PUEDE SER UN FACTOR DE RIESGO DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA NO ESTABLECIDO

Trabajos antiguos de fisiología renal sostenían que una ingesta líquida alta podía prevenir el daño renal, llegando incluso a recomendar diuresis de 3 l/día. Posteriormente, estudios en animales también constataron los beneficios de la ingesta líquida alta en la ERC, especialmente en la enfermedad poliquística del adulto (PQR).

Más recientemente, Strippoli et al.4 realizaron dos cortes consecutivos transversales en la población general mayor de 50 años, demostrando que aquellos individuos con mayor ingesta líquida (quintil más elevado: > 3,2 l/día) tenían menor riesgo de desarrollar ERC. Asimismo, Clark et al.3 analizaron la relación entre volumen de orina y deterioro renal en una serie de 2148 individuos con FG > 60 ml/min durante un período de seguimiento de seis años. Los autores observaron una relación inversa entre volumen de orina y daño renal, destacando que aquellos con una diuresis > 3 l mostraron menor deterioro renal.

Es muy interesante el trabajo de Peraza et al., quienes estudiaron una población expuesta a una hidratación insuficiente y prolongada, observando que estos individuos sufrían episodios de daño renal agudo subclínico y, como consecuencia de ello, mayor susceptibilidad de padecer ERC. Este manuscrito y una prolija revisión publicada en un editorial acompañante nos advierten de que el reconocido «calentamiento global», como consecuencia del cambio climático, puede ser un riesgo adicional de ERC, especialmente en poblaciones expuestas a duras condiciones de trabajo en climas cálidos.

La eventual asociación entre daño renal e hidratación en pacientes con ERC ha sido estudiada por Hebert et al. utilizando los datos del estudio MDRD20 para el grupo con FG 25-55 ml/min/1,73 m2. Los resultados fueron opuestos a los previos, es decir, a mayor diuresis y menor Osm urinaria, progresión más rápida de la ERC, en pacientes con y sin PQR. Estos resultados han sido cuestionados, ya que el estudio no fue diseñado para este objetivo, pudiendo ser más la consecuencia que la causa del rápido deterioro. Asimismo, es notable que esta observación se hiciera también en pacientes con PQR, que es donde mejor se han constatado los efectos favorables del aumento de ingesta de agua.

LA HORMONA ANTIDIURÉTICA TIENE MUCHA CULPA

Los datos de la literatura apuntan a que los efectos renales adversos de una insuficiente hidratación podrían estar mediados por el incremento de vasopresina u hormona antidiurética (ADH). La ADH induce vasoconstricción de la arteriola eferente, hiperfiltración glomerular y redistribución del flujo renal; aumenta la reabsorción tubular de Na y estimula la síntesis de renina por activación de los receptores V2. A nivel glomerular se ha descrito un efecto directo sobre la proliferación mesangial. Todo esto da lugar a una cascada de eventos que finalmente producen daño túbulo-intersticial y nefrosclerosis. Asimismo, la reducción de los niveles de ADH endógenos con ingesta líquida alta produce descenso de la tensión arterial y de la proteinuria, y potencial beneficio sobre la función renal25. En la PQR es donde mejor se han documentado los efectos adversos de la ADH, demostrándose que el aumento de ingesta de agua retrasa el crecimiento de los quistes en animales, vía la supresión directa de la ADH.

Medidas complementarias en enfermos con función renal precaria, pero que conservan la capacidad de generar alto volumen de orina:

1. En pacientes con ERCA la capacidad de generar alto volumen de orina se conserva hasta etapas avanzadas de la enfermedad.

2. La ingesta de agua, más allá de la necesaria para eliminar la carga osmótica, puede ayudar a preservar la función renal. Alcanzar una diuresis de 2-3 l al día, o incluso mayor, es una propuesta razonable y adecuada. Esta medida se aplica con más evidencia en pacientes con PQR.

3. Esta recomendación debe aplicarse con cautela e individualizarse:

   3.1. No es aplicable a pacientes con síndrome cardiorrenal, con riesgo de retención hidrosalina e insuficiencia cardíaca congestiva.

   3.2. La ingesta forzada puede exceder la capacidad dilutoria renal e inducir hiponatremia.

4. Medidas de control complementarias (en prevención de los efectos adversos mencionados):

   4.1. Medición periódica de la diuresis de 24 h por parte del paciente y control del peso.

   4.2. Vigilancia sistemática de la osmolalidad urinaria y del sodio en sangre y orina en las consultas.

5. Deben observarse las medidas para prevenir la deshidratación, circunstancia más frecuente en épocas estivales y en pacientes añosos, que son la población mayoritaria en las consultas de ERCA.

6. Ha de hacerse hincapié en el autocontrol de la medicación, reduciendo o suspendiendo transitoriamente los diuréticos y los bloqueantes del eje renina-angiotensina-aldosterona, ante circunstancias de riesgo de deshidratación.

Fuente: revistanefrologia.com. DOI: 10.3265/Nefrologia.pre2014.Jul.12610. Doctor, ¿cuánto debo beber?

Dra. Esther Tamarit Antequera