Hemodiálisis incremental una opción de inicio en el tratamiento sustitutivo renal

Conviene recordar que Gotch estableció en 1985 con el modelo cinético de la urea que se podía conseguir una dosis adecuada de diálisis con 2 sesiones semanales, siempre que el aclaramiento residual de urea fuera igual o superior a 2,5ml/min. Esta alternativa ha tenido escaso seguimiento a la vista de los datos del estudio DOPPS y de las recomendaciones de las sucesivas guías clínicas. En la Guía KDOQI del año 2006 se valoró la posibilidad de comenzar el tratamiento sustitutivo renal con 2 sesiones semanales de hemodiálisis, cuando el aclaramiento residual de urea fuera superior a 3ml/min/1,73 m2. Pero esta sugerencia ya no fue recogida en la Guía KDOQI del año 2015. Durante años, la medición periódica del aclaramiento renal de urea no ha formado parte del protocolo de seguimiento en muchas unidades de hemodiálisis, entre otros motivos porque se consideraba que la función renal residual disminuía rápidamente tras el inicio del tratamiento y no merecía la pena su determinación. Esta puede ser una de las causas para explicar la escasa implantación de las pautas de hemodiálisis de menor frecuencia semanal.

Con estos antecedentes, llama la atención la aparición en los últimos 4 años de un número creciente de publicaciones que exponen los resultados obtenidos con pautas de hemodiálisis de frecuencia inferior a las 3 sesiones semanales. Estos artículos han originado la aparición de editoriales, artículos de opinión y revisiones, que en ocasiones provocan verdaderas controversias.

Las experiencias descritas en dichas publicaciones muestran resultados obtenidos al iniciar el tratamiento sustitutivo renal con una o 2 sesiones semanales en enfermos con una función renal residual aceptable, con aumento de la frecuencia conforme disminuye la función renal residual. Esta práctica, similar a la realizada desde hace años en muchas unidades de diálisis peritoneal, recibe el nombre de hemodiálisis incremental o progresiva.

Un aspecto que resaltan la mayoría de las experiencias publicadas es que el comienzo del tratamiento con hemodiálisis de forma incremental consigue una mejor preservación de la función renal residual.

Cada vez se concede mayor relevancia a la función renal residual en los enfermos tratados con hemodiálisis periódica. Además de permitir mayor ingesta líquida, contribuye a conseguir una mayor eliminación de medianas y grandes moléculas, tiene efectos beneficiosos sobre la corrección de la anemia, la inflamación, el estado nutricional, el control de la hipertensión arterial y sobre la calidad de vida, y es un potente predictor de supervivencia. La preservación de la función renal residual se ha convertido en uno de los objetivos del tratamiento con hemodiálisis.

Como consecuencia del mejor mantenimiento de la función renal residual, se ha observado que la hemodiálisis incremental se asocia a menores necesidades de eritropoyetina para control de la anemia, mejores parámetros nutricionales, concentraciones menores de beta-2-microglobulina,  menor sobrecarga de volumen según datos de ganancia de peso interdiálisis, menores necesidades de hospitalización, mejores parámetros de calidad de vida y tasas de supervivencia iguales o superiores a las conseguidas con la pauta habitual de las 3 sesiones semanales.

Al analizar estos resultados hay que tener en cuenta que todos los trabajos publicados sobre hemodiálisis incremental son observacionales y todos tienen un sesgo de selección. Además del valor de la función renal al inicio del tratamiento con hemodiálisis, algunos autores excluyen a enfermos con determinadas comorbilidades. El criterio de inclusión de los enfermos puede condicionar los resultados, y las ventajas observadas con la hemodiálisis incremental deben ser analizadas con una prudente reserva.