INHIBIDORES DEL CHECK POINT Y RIÑÓN

Ayer, la residente de tercer año de Medicina Interna Sofia Russo, vino al servicio para darnos una sesión acerca de los inhibidores del Check-Point tan utilizados en Oncología y su efecto sobre el riñón.

El enfoque más utilizado en el tratamiento inmunoterápico del cáncer es la administración de anticuerpos monoclonales dirigidos contra moléculas reguladoras del control inmunitario que inhiben la activación de las células T, los llamados inhibidores del check-point (ICP). La epidemiología y patología de la nefrotoxicidad por los ICP, su diagnóstico con o sin biopsia renal, el tipo y la duración del tratamiento, la posibilidad de retratar después del daño renal, y su indicación en pacientes con cáncer y trasplante renal son ciertamente controvertidas.

Estos fármacos pueden prolongar la supervivencia general en pacientes con diferentes tipos de cáncer como melanoma, cáncer de pulmón de células no pequeñas, cáncer urotelial, cáncer de células renales y muchos otros.

Los linfocitos T tienen en su superficie receptores de inhibición PD1 (receptor de muerte programada) y el CTLA4 (cytotoxic T lymphocyte associated antigen) que son como «frenos de mano» que impiden la activación en exceso de la célula T. Esos receptores de inhibición se activan tras la unión a su ligando PDL1 o PDL2, o B7-1/B7-2 que normalmente se expresan en la superficie de células dendríticas y macrófagos. Y es precisamente este mecanismo el que han integrado multitud de tumores mediante la expresión en su superficie de los ligandos PDL1 y PDL2 o B7-1B7-2, logrando escapar así de la acción del sistema inmunitario. Es decir, la célula tumoral aprende a activar el «freno de mano». Los ICP son agentes contra PD1, PDL1 y CTLA4. Bloquean el receptor del linfocito o bloquean el ligando del tumor, de manera que estos dos no se encuentren y si no lo hacen el linfocito va a continuar activado para destruir el tumor, pero no obstante, al mantener esa sobreactivación del linfocito T, estos fármacos ICP pueden producir efectos adversos relacionados con la respuesta inmune y entre ellos daño renal.

 

Receptores de inhibición PD-1, PD-L1

 

ICP aprobados por la EMA y FDA

 

La IRA en el paciente en tratamiento con ICP puede ser de etiología multifactorial (fig. 3). En una de las series más largas publicadas hasta la fecha, menos del 40% de los IRA en pacientes bajo tratamiento con ICP se asociaban directamente a estos fármacos. Dado que asociar la IRA al tratamiento oncoespecífico requiere la retirada de este y el inicio de tratamiento corticoideo si hay sospecha de NTIA, con el consecuente posible perjuicio en la evolución de la neoplasia, se recomienda encarecidamente la valoración y exclusión de otras etiologías.

La incidencia atribuida a los ICP en presencia de IRA se estima en un 2-3%, con una media de aparición de 15 semanas después de iniciar tratamiento. En general la asociación de inhibidores CTLA-4 y PD-1 parece condicionar una cifra algo más alta (5%)

Los factores de riesgo conocidos para el desarrollo de ICP-IRA son: la función renal basal, el uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP), la presencia previa de otros IRAES y el uso de dos o más ICP, así como la edad del paciente.

Cuándo indicar una biopsia renal a pacientes tratados con ICP con daño renal

La discusión se basa en que, como la mayoría de las lesiones renales producidas por los ICP son NTIA, se pueden disminuir los riesgos de la biopsia renal si han sido descartadas otras causas, y no se sospecha enfermedad glomerular, tratando inicialmente con esteroides y, según la respuesta, decidir más adelante. Muchos especialistas creen que la sospecha clínica junto con datos de laboratorio que lo apoyen (por ejemplo, eosinofilia, piuria estéril, etc.) son suficientes para hacer un diagnóstico.

El grupo nacional de Onconefrología ha concretado su posición respecto a realizar biopsia renal en pacientes con IRA-ICP basado en su experiencia y en diferentes publicaciones y considera que la biopsia renal es una herramienta fundamental para el manejo de estos pacientes, dado que permite confirmar el diagnóstico (evitando tratamientos con corticoides o la retirada de los ICP en casos en los que la biopsia no confirme la presencia de NTIA) y ayuda a establecer el pronóstico según el grado de fibrosis.

 

Fuente:revistadenefrologia.com. DOI: 10.1016/j.nefro.2022.12.004

Dra. Esther Tamarit Antequera

Nefróloga CHGUV

Coordinadora Blog Renal

 

Blog Escuela del Paciente Renal HGUV

La Escuela del Paciente Renal es un proyecto del Consorcio Hospital General Universitario de Valencía donde un grupo multidisciplinar compuesto por nefrólogos, psicólogos y nutricionistas tratamos aspectos de interés para pacientes con alguna patología renal o para aquellos que quieran conocer de una manera más profunda el mundo de la nefrología.

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