¿En qué consiste el mapeo prequirúrgico?
El acceso vascular para hemodiálisis es esencial para el enfermo renal tanto por su morbimortalidad asociada como por su repercusión en la calidad de vida. El proceso que va desde la creación y mantenimiento del acceso vascular hasta el tratamiento de sus complicaciones constituye un reto para la toma de decisiones debido a la complejidad de la patología existente y a la diversidad de especialidades involucradas.
Para evaluar un lugar adecuado para la cirugía de la FAV se debe utilizar inicialmente el examen físico en todos los pacientes.
El uso del mapeo ecográfico preoperatorio realizado de forma sistemática según algunas revisiones sistemáticas de la literatura parece aportar beneficio sobre la creación del acceso vascular. Con éste obtenemos diversas características del sistema arterial y venoso de los brazos del paciente, y según sus características planificaremos qué tipo de Fístula arteriovenosa (FAV) y en qué lugar se hará.
Dra.Caridad Martínez realizando un mapeo ecográfico a un paciente en la Consulta específica Ecografía del AV
EXPLORACIÓN ARTERIAL
La exploración arterial debe ser realizada antes de la exploración venosa.
En ella debemos de tener en cuenta los siguientes factores en arteria humeral, radial y cubital:
– Diámetro de la arteria. A mayor calibre arterial mejor pronóstico. Aunque la literatura es heterogénea, de forma general, se asocian a peor pronóstico las FAV realizadas con arterias menores a 1,8-2 mm, no recomendándose en ningún caso realizar anastomosis con arterias iguales o menores a 1,5 mm
– Calcificación. A mayor calcificación mayor riesgo de fallo primario y mayor riesgo de síndrome de robo (Figura 4)
– Tortuosidad. A tener en cuenta especialmente en la zona de la anastomosis
– Estenosis arterial. Es poco frecuente en pacientes que no han sufrido intervencionismo o cirugías previas, pero en ocasiones se pueden diagnosticar estenosis significativas de arteria humeral o radial que, en función de la severidad, pueden contraindicar la FAV distal a la región estenótica.
– Onda de flujo (monofásica, bifásica o trifásica) y velocidad pico sistólica (VPS). Se asocia a mejor pronóstico una onda de flujo trifásica con VPS superior a 50 cm/sg. La onda de flujo de peor pronóstico será aquella con morfología monofásica y VPS menor de 35 cm/sg. Un flujo de arteria radial > 50 ml/min se ha asociado con mejor pronóstico de la FAV
– Test de hiperemia. El test de hiperemia consiste en pedir al paciente que apriete el puño durante 2 minutos y comparar la onda de flujo con el puño apretado y tras abrir la mano. Típicamente la onda de flujo pasará de ser trifásica con índice de resistencia (IR) de 1 a tener una morfología de baja resistencia sin inversión de la diástole. Cuando al abrir la mano el IR es < de 0,7 es un dato de buen pronóstico.
EXPLORACIÓN VENOSA
La exploración venosa se debe realizar con un compresor. Idealmente se realizará una primera exploración sin compresión y una segunda valoración de mapeo con compresor que es la que determinará los calibres venosos a tener en cuenta para la intervención. Se deberán tener en cuenta los siguientes factores:
– Diámetro de la vena . A mayor calibre venoso mejor pronóstico. De nuevo no existe un consenso claro en la literatura sobre los calibres mínimos para realizar la FAV, pero sabemos que se asocia a mejor pronóstico una vena mayor a 2 mm en antebrazo y mayor a 2,5-3 mm a nivel de la flexura del codo. Se debe evitar realizar anastomosis con venas menores a 1,6 mm medidas con compresor. Cuando existe un aumento del calibre venoso superior al 40% al comparar la vena antes y después de colocar el compresor es un factor de buen pronóstico
– También es importante determinar la distancia con la arteria para plantear la mejor zona para realizar la anastomosis.
– Compresibilidad. Mientras pasamos el transductor por encima de la vena debemos ir comprimiendo periódicamente la misma a lo largo de todo el recorrido. Esta maniobra unida a la medida del calibre venoso nos permitirá detectar zonas de rigidez, fibrosis o estenosis de la vena que modifiquen la decisión sobre la mejor localización de la FAV.
– Tortuosidad y profundidad de la vena. A tener en cuenta de cara a las futuras punciones, especialmente en pacientes con circunferencia braquial importante y presencia de abundante tejido adiposo.
– Trayecto. Colaterales- Es fundamental tener en cuenta la enorme variabilidad anatómica del sistema venoso a la hora de decidir la FAV y planificar la cirugía en función de los hallazgos (distancia con la arteria, necesidad de cierre de colaterales, posibilidad de descolgar la vena vs necesidad de un puente de PTFE, tipo de anastomosis más adecuado latero-lateral vs latero-terminal, etc).
– Fasicidad respiratoria. Consiste en valorar la modificación de la onda de flujo en vena axilar o subclavia con la inspiración. En condiciones normales la VPS de la onda de flujo aumenta con la inspiración. La ausencia de modificación de la onda de flujo con la inspiración es un signo indirecto de estenosis central. Ante la duda se debe solicitar una flebografía para valorar el sistema venoso central antes de realizar la FAV
Principal sistema venoso y arterial de la extremidad superior
Fuente: Guía Clínica Española del Acceso Vascular para Hemodiálisis
nefrologiaaldia.org. Ecografía del Acceso Vascular
Dra. Esther Tamarit Antequera
Nefróloga CHGUV
Coordinadora Blog Renal
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