Hiperuricemia y enfermedad renal crónica (parte II)

GOTA EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Desconocemos la prevalencia de gota en los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). Ifudu y cols, mostraron que entre pacientes con ERC avanzada la prevalencia de artropatía gotosa era de un 6,5%, desapareciendo casi por completo cuando los pacientes entraban en diálisis. Datos similares fueron publicados en un estudio epidemiológico japonés, con una prevalencia de un 14% en pacientes con ERC sin tratamiento sustitutivo, descendiendo hasta un 2,8% en pacientes en diálisis. Goicoechea y cols analizaron la prevalencia de gota en una cohorte de 400 pacientes (228 hombres y 172 mujeres) con una edad media de 66,9±16,4 años: 35 estadio 1, 49 estadio 2, 230 estadio 3 y 86 estadio 4 de ERC. 113 pacientes recibían tratamiento con alopurinol y 287 no tomaban ningún fármaco hipouricemiante. De los 400 pacientes, un 14% presentaron artropatía gotosa: 43 hombres (19,5%) y 13 mujeres (7,6%). Según la etiología de la ERC, la nefropatía vascular y la no filiada (que incluía la patología obstructiva) fueron las que más se asociaron con la artropatía gotosa. Respecto a las comorbilidades, los pacientes hipertensos presentaron con más frecuencia gota (un 16% vs 7%, p=0,023). No encontramos asociación entre gota, cardiopatía, diabetes y dislipemia. Existía una correlación inversa entre los niveles de AU y filtrado glomerular estimado (r=-0,338, p<0,001) que mejoraba cuando excluíamos los 113 pacientes que estaban recibiendo alopurinol (r=-0,447, p<0,001). Así 52 de los pacientes con gota tenían ERC estadio 3 o 4, y sólo 4 de los pacientes estadio 2. El 48,5% de los hombres en nuestra consulta con artropatía gotosa tenían hiperuricemia (úrico > 7 mg/dl), un 23% de ellos, a pesar de recibir tratamiento con alopurinol. Un 45% de los hombres y un 51% de las mujeres presentaban hiperuricemia asintomática, 11% y 9% respectivamente recibiendo tratamiento con alopurinol

El tratamiento de la gota sigue cuatro principios tenga el paciente o no ERC:

a) disminuir el AU

b) administrar profilaxis cuando estemos disminuyendo el AU

c) tratar el ataque agudo de gota

d) medidas no farmacológicas higiénico-dietéticas.

El objetivo es mantener los niveles de AU por debajo de 6 mg/dl (5 mg/dl en caso de gota tofácea) para disminuir la frecuencia y duración de los ataques de gota. El 90% de las causas de hiperuricemia se deben a una excreción disminuida de AU, y sólo un 10% a una hiperproducción. La hiperuricemia es necesaria, aunque no suficiente para producir gota. Hay muchos más individuos con hiperuricemia que con evidencia de gota. A pesar de ello, el principal objetivo en el tratamiento de la gota es disminuir los niveles de AU para prevenir los ataques de gota, prevenir y disminuir los tofos y controlar la artritis inflamatoria. En las últimas guías publicadas, se recomienda iniciar el tratamiento con fármacos hipouricemiantes tras el primer ataque de gota en pacientes con ERC con estadio mayor o igual a 2. Esta recomendación se basa en que estos pacientes tienen opciones limitadas para el tratamiento de la gota. Las indicaciones de tratamiento en pacientes con función renal normal con fármacos hipouricemiantes, incluyen los ataques recurrentes de gota (≥ 2/año), la presencia de tofos y/o nefrolitiasis.

TRATAMIENTO Y PROFILAXIS DE LA HIPERURICEMIA

Se recomienda a todos los pacientes con gota una dieta pobre en alimentos con alto contenido en purinas, pérdida de peso, no ingerir alcohol (sobre todo cerveza), y la prohibición de bebidas con alto contenido en fructosa (refrescos). La prohibición total de alimentos con alto contenido en purinas no está recomendada, puesto que su impacto implica la reducción de 1 mg/dl de acido úrico y por lo tanto, estas medidas nunca pueden sustituir al tratamiento farmacológico .

Los fármacos hipouricemiantes incluyen:

a) inhibidores de la xantina-oxidasa (XO) que bloquean el metabolismo de las purinas,

b) uricosúricos que actúan sobre la principal causa de hiperuricemia, que es la hipoexcreción

3) tratamiento con uricasa, que oxida el urato a través de una reacción enzimática a alantoina.

Aunque la diálisis en principio es uricosúrica, y se reducen el número de ataques de gota, algunas veces es necesaria la utilización de fármacos hipouricemiantes durante la misma para disminuir los tofos.

Independientemente del fármaco hipouricemiante utilizado, existen unas normas comunes en la utilización de todos ellos:

• iniciar siempre el tratamiento con profilaxis
• empezar con la dosis más baja, con monitorización de los niveles de AU hasta que el objetivo se alcance
• el fármaco hipouricemiante no debe ser retirado ni modificado en su dosis durante un ataque de gota
• en tratamientos nuevos, el fármaco debe ser introducido tras la resolución del ataque agudo de gota.

Fuente: nefrologiaaldia.org