Uso de anticoagulantes orales en pacientes con fibrilación auricular y enfermedad renal crónica

La enfermedad renal crónica es una comorbilidad frecuente en los pacientes con fibrilación auricular y se asocia con un mayor riesgo de eventos tromboembólicos y hemorrágicos. De hecho, los pacientes con enfermedad renal crónica tienen 20 veces más riesgo de morir por una enfermedad cardiovascular que de llegar a la diálisis, siendo la fibrilación auricular uno de los principales condicionantes que favorecen este exceso de riesgo.
Los pacientes con fibrilación auricular y enfermedad renal crónica presentan altas tasas de mortalidad y discapacidad, especialmente de ictus y trombosis sistémica. Pese a ser un tratamiento clave para el manejo de la fibrilación auricular, en los pacientes con fibrilación auricular y enfermedad renal crónica la anticoagulación está infrautilizada.

El uso de antagonistas de la vitamina K, como acenocumarol o warfarina, presenta dificultades para mantener un índice internacional normalizado (INR) en rango además de presentar un aumento del 30 % del riesgo de sangrado mayor y un 30-70 % de hemorragia intracraneal en comparación con los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD). Por ello, estos fármacos (ACOD) constituyen una excelente estrategia terapéutica y debe priorizarse su uso en pacientes con fibrilación auricular y enfermedad renal crónica, especialmente en pacientes con puntuación CHA2DS2-Vasc ≥1. Sin embargo, no todos pueden emplearse hasta el mismo estadio de enfermedad renal o no todos tienen la misma evidencia en filtrados glomerulares disminuidos.

El dabigatrán, inhibidor directo de la trombina, solo puede emplearse hasta filtrados glomerulares de 30 ml/min al excretarse predominantemente por vía renal (80 %), mientras que los inhibidores del factor Xa, como rivaroxabán, pueden emplearse hasta filtrados glomerulares de 15 ml/min (Figura 1). En esta población de alto riesgo (fibrilación auricular y filtrado glomerular < 50 ml/min), se prefiere el uso de inhibidores del factor Xa (rivaroxabán o apixabán) al ser metabolizados fundamentalmente por el hígado y presentar niveles de excreción renal más bajos (25-35 %).

El ensayo ARISTOTLE, que incluyó a casi 3.000 pacientes con filtrados glomerular < de 50 ml/min/1,73 m2, mostró que apixabán era más eficaz que warfarina en la prevención de eventos embólicos, presentando también menor riesgo de sangrado. Sin embargo, se debe tener cuidado al elegir la dosis correcta de apixabán para evitar un exceso de anticoagulación o una anticoagulación inadecuada: 5 mg dos veces al día en enfermedad renal crónica moderada salvo que el paciente presente dos de los siguientes criterios (edad ≥ 80 años, peso ≤ 60 kg o creatinina sérica ≥ 133 µmol/l). El estudio ROCKET también demostró beneficios favorables de rivaroxabán en pacientes con enfermedad renal crónica moderada, precisando para el ajuste dosis de dosis únicamente el aclaramiento de creatinina (dosis de 15 mg para aclaramiento de creatinina < 49 ml/min y dosis de 20 mg para aclaramientos ≥50 ml/min).

Por todo ello, se recomienda la anticoagulación en todos los pacientes con fibrilación auricular y enfermedad renal crónica moderada (aclaramiento de creatinina 30-49 ml/min) con una puntuación CHA2DS2-Vasc ≥1, salvo un riesgo de sangrado inaceptablemente elevado. Dentro de los ACOD, rivaroxabán o apixabán son preferibles a dabigatrán debido a su menor excreción renal y a su evidencia en enfermedad renal crónica moderada, siempre teniendo en cuenta el ajuste de dosis. Ante filtrados glomerulares < 30 ml/min, debe valorarse la decisión de anticoagular, sabiendo que ACOD como rivaroxabán o apixabán son preferibles a los antagonistas de la vitamina K y pueden emplearse hasta aclaramientos de creatinina de 15 m l/min. En casos de enfermedad renal crónica en etapa terminal (<15 ml/min), los antagonistas de la vitamina K son los únicos anticoagulantes indicados, aunque no suelen recomendarse dado su alto riesgo hemorrágico y su beneficio cuestionable.

Diego Vinueza MIR primer año, HGUV

fuente: https://www.univadis.es