Sesión de repaso, Amiloidosis

El Dr.Jorge Benlliure, residente de tercer año, hace un repaso sobre qué es la amiloidosis, su clasificación, diagnóstico y tratamiento.

Las amiloidosis son un conjunto heterogéneo de enfermedades que consiste en el plegamiento anómalo de una proteína precursora que se acaba depositando en forma de estructuras fibrilares en diversos órganos y sistemas (corazón, riñón, hígado, intestino, sistema nervioso, etc.) alterando su funcionamiento.

Se han descrito más de 30 proteínas implicadas en la aparición de las distintas variantes de amiloidosis, pero las más frecuentes son la amiloidosis AL (por cadenas ligeras de las inmunoglobulinas), la ATTR (por inestabilidad de la transtirretina debido a mutaciones o asociada a la edad) y la AA (asociada con trastornos inflamatorios crónicos).

Es imprescindible identificar correctamente el tipo de proteína responsable del depósito de amiloide, ya que los tratamientos difieren en función del tipo de amiloidosis.

CLASIFICACIÓN

• AL: el origen está en la producción anómala de un fragmento de inmunoglobulina (cadena ligera kappa o lambda) por parte de las células plasmáticas de la médula ósea. Son las más frecuentes > 80%. Son formas adquiridas. Peculiaridasdes: discrasia de céls plasmáticas, gammapatía monoclonal, linfoma linfoplasmocitario, MALT, LLC. Puede afectar a todos los órganos excepto al SNC.
• AA: se produce por un aumento de la concentración de la proteína amiloide A en suero, como consecuencia de procesos inflamatorios crónicos. Ocupan 5-10% de las amlioidosis. Son formas adquiridas. Peculiaridades: procesos inflamatorios crónicos/infecciosos crónicos/tumorales. Fiebre mediterránea familiar y otras enfermedades autoinflamatorias. Todos los órganos excepto el SNC y se da también afectación cardíaca
• ATTR: se relaciona con inestabilidad de la proteína transtirretina, sintetizada en el hígado, debido a mutaciones en su gen (ATTR mutada o hereditaria) o por cambios con la edad (ATTR nativa).

SÍNTOMAS

Los síntomas son inespecíficos y se derivan principalmente de la disfunción de los distintos órganos afectados por los depósitos. Es importante un diagnóstico precoz para evitar daños irreversibles en dichos órganos.

Cuando existe afectación cardíaca, la sintomatología es la propia de una insuficiencia cardíaca: cansancio, edemas periféricos, dificultad para la realización de pequeños esfuerzos. En casos más avanzados pueden producirse síncopes. También existe un riesgo aumentado de arritmias.

En la afectación renal lo característico es la pérdida de proteínas, sobre todo albúmina, en la orina (proteinuria). El descenso de albúmina en la sangre favorece la aparición de edemas generalizados.

Los depósitos de amiloide en el tubo digestivo pueden ocasionar alteraciones en la motilidad intestinal y malabsorción alimentaria.

Los depósitos de amiloide en el sistema nervioso periférico ocasional de entrada un trastorno sensitivo que cursa con hormigueos y sensación de acorchamiento.

En algunas amiloidosis son frecuentes los depósitos en partes blandas, que se manifiestan como síndrome del túnel carpiano (a menudo bilateral), macroglosia, fragilidad capilar (es característica la púrpura periorbitaria).

¿Cuáles son los síntomas más habituales?

• Proteinuria leve
• Cardiomegalia
• Insuficiencia cardíaca
• Alteraciones de la motilidad intestinal

DIAGNÓSTICO

En la mayoría de los casos se precisa la realización de una biopsia de un tejido afectado en la que se demuestre la presencia de depósitos de amiloide mediante la tinción de Rojo Congo.

Aunque en ocasiones se precisa realizar una biopsia renal o cardíaca, lo más frecuente de entrada es obtener una biopsia de la grasa abdominal, labio o médula ósea.

En algunos pacientes seleccionados con signos de afectación cardíaca por amiloidosis en la ecocardiografía o en la resonancia magnética, y que no presentan inmunoglobulina monoclonal en sangre ni en orina, la realización de una gammagrafía cardíaca puede bastar para el diagnóstico de ATTR, sin necesidad de biopsia.

TRATAMIENTO

El tratamiento es muy diferente en función del tipo de amiloidosis.

• AL: Los tratamientos se dirigen a frenar la producción de la cadena ligera patológica atacando a las células plasmáticas de la médula ósea responsables de su producción. Si se evita la producción de amiloide nuevo los órganos afectados tienen posibilidad de mejoría funcional.Habitualmente, de entrada se emplean esquemas que combina bortezomib, ciclofosfamida y dexametasona. Recientemente se ha mostrado el beneficio de añadir un nuevo fármaco, daratumumab, en combinación con los anteriores. En algunos pacientes seleccionados puede estar indicado la realización de un autotrasplante de progenitores hematopoyéticos.

Daratumumab

• ATTRm: se han aprobado algunos fármacos estabilizadores de la transtirretina o bloqueadores de su síntesis hepática, aunque su uso está restringido a unos escenarios concretos.
• ATTRnativa: lo más importante en este caso es el tratamiento cardiológico de soporte. Se está evaluando el papel de los mismos fármacos que se emplean para la variante hereditaria.
• AA: el tratamiento se dirige al trastorno inflamatorio subyacente.

También en algunos casos, se puede plantear la realización de un trasplante de órgano sólido.

Fuente: www.cun.es

Dra. Esther Tamarit Antequera