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Anemia renal y agentes estimulantes de la eritropoyesis
Anemia renal y agentes estimulantes de la eritropoyesis

La anemia es una complicación frecuente en la enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) y su severidad aumenta conforme disminuye la función renal. El inicio del tratamiento con eritropoyetina (EPO) humana recombinante (epoetina) hace ya 3 décadas cambió por completo la importancia del problema1. Durante todo este tiempo, el tratamiento de la anemia ha estado basado en el uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE), que incluían la epoetina y sus análogos, junto con la administración de hierro por vías oral o parenteral8. Entre los análogos de epoetina, hay que destacar la Darbepoetina y CERA (activador continuo de los receptores de EPO). El primero está constituido por una EPO que incluye 2 moléculas de ácido siálico, que le confieren una vida media más larga, mientras que el segundo es una EPO-β pegilada, con una vida media aún mayor. En los últimos años, se han incorporado al arsenal terapéutico los agentes biosimilares de epoetina, por una cuestión de precio.

Eventos más destacables en el tratamiento de la anemia renal

1986 Primera publicación con rH-EPO
1990 Aprobación de rH-EPO por la EMEA
1998 Estudio de «normalizacion de Hb»
2001 Introducción de Darbepoetina-¿
2006 Estudios CREATE y CHOIR
2007 Aprobación de rH-EPO-β pegilada
2009 Estudio TREAT
2009 Introducción de «biosimilares»
2013 Primeros ensayos clínicos con EPO-miméticos

Clasificación de los agentes estimulantes de la eritropoyesis

EPO exógena
Epoetina y análogos
Agentes EPO-miméticos
Agentes estimulantes de la EPO endógena
Inhibidores de la prolil-hidroxilasa (PHI)
Inhibidores de GATA
Agentes con otros mecanismos de acción
Agentes anti-hepcidina
Agentes anti-activina

Conceptos clave:

  • Los nuevos fármacos para el tratamiento de la anemia renal, actualmente en fases avanzadas de ensayos clínicos, están demostrando resultados muy esperanzadores para los próximos años.
  • Los PHI estimulan la eritropoyesis mediante la estabilización de HIF y la inhibición de hepcidina.
  • Los inhibidores de la activina como Sotatercept pueden actuar mejorando la anemia, retrasando las calcificaciones vasculares y mejorando la estructura y densidad ósea.

En casos con baja comorbilidad, la respuesta a los AEE suele ser mejor, se alcanzan niveles de hemoglobina mejores sin riesgos de eventos cardiovasculares y con mejores supervivencia y tasa de hospitalización. En cambio, aquellos pacientes que requieren altas dosis de AEE presentan mayor riesgo de mortalidad.

La hiporrespuesta a los AEE se asocia a mayor mortalidad y tasa de eventos cardiovasculares.

Anemia renal y agentes estimulantes de la eritropoyesis

Pautas de tratamiento con AEE:

  • En pacientes en diálisis, una vez rellenados los depósitos de hierro, se iniciará tratamiento con AEE, cuando los niveles de hemoglobina estén entre 10 y 11 g/dl. No obstante, cada vez es más frecuente que el paciente en diálisis tenga tratamiento para su anemia desde fases avanzadas de la ERC, por lo que solo habrá que ajustar dosis.
  • En hemodiálisis, es preferible la administración IV, mientras que la vía subcutánea es de elección en pacientes con ERC sin tratamiento sustitutivo, en diálisis peritoneal o en pacientes con trasplante renal.
  • En hemodiálisis, la dosis media inicial puede estimarse en 4000-6000 UI/semana de EPO-α ó EPO-β, administradas en una, dos ó tres veces. La dosis equivalente de darbepoyetina-α es de 20-30 ug/semana (factor de conversión 1:200). La dosis recomendada de CERA según ficha técnica es de 0,6 ug/kg cada 15 días para luego pasar a una única dosis doble mensual, aunque en la práctica clínica, se pueden iniciar con dosis más bajas. En la ERC, diálisis peritoneal o en trasplantados renales, la dosis son inferiores.
  • El hematocrito/hemoglobina deben ser controlados al menos mensualmente. En casos de infección o de estados inflamatorios agudos, los controles se realizaran más frecuentemente. Los depósitos de hierro deberán mantenerse en todo momento por encima de los valores recomendados.
  • Si la respuesta es insuficiente, se aumentará la dosis en un 25-50% hasta alcanzar la hemoglobina diana y en caso de que la Hb>12 g/dl, se reducirán las dosis un 25%.
  • Dosis de epoetina mayores de 200-250 UI/Kg/semana o sus equivalencias en otros AEE deben hacer pensar en algún tipo de resistencia.
  • Una vez alcanzada la hemoglobina diana, las dosis se ajustarán “por tanteo” según la evolución de la anemia.
  • Es deseable mantener niveles estables de hemoglobina. Su variabilidad se ha relacionado con mayores tasas de mortalidad y hospitalización. Sin embargo, la relación entre variabilidad y mortalidad no está clara, ya que puede ser una consecuencia subrogada de la comorbilidad subyacente, y otros autores no la encuentran.

Nefrologia (Madr.) 2016;36:232-6 | doi: 10.1016/j.nefro.2016.03.006
López Gómez J M, Abad Estebanez S. Anemia en la enfermedad renal crónica. En: Lorenzo V, López Gómez JM (Eds) Nefrología al Día

Dra. Ana María Oltra
Nefrología. CHGUV

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