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Los anticoagulantes orales, su prescripción
Los anticoagulantes orales, su prescripción

La anticoagulación con warfarina y acenocumarol disminuye el riesgo de ictus isquémico y embolismo sistémico en pacientes con fibrilación auricular (FA), y ha sido durante décadas la única terapia anticoagulante oral disponible para disminuir de manera coste-efectiva el riesgo de complicaciones tromboembólicas en estos pacientes. En los últimos años se han desarrollado nuevos anticoagulantes orales (NACOS) como el inhibidor directo de la trombina (dabigatrán) y los inhibidores directos del factor X activado (rivaroxabán y apixabán), que han proporcionado una alternativa en la terapia anticoagulante oral en pacientes con FA no valvular.

Estos nuevos anticoagulantes orales (NACO) dirigidos contra dianas específicas de la coagulación, sus principales ventajas son que se administran en dosis fijas, muestran un rápido inicio y cese de acción, escasas interacciones farmacológicas y no requieren monitorización de laboratorio. Estos fármacos han sido aprobados recientemente por las agencias reguladoras americana y europea para el tratamiento de TEV y FA y la prevención de TEV en cirugía ortopédica mayor (artroplastia de cadera y rodilla), por lo que es probable que a corto o medio plazo puedan sustituir a los AVK para la mayoría de las indicaciones. Sin embargo, aún es prematuro establecer un papel real de los NACO en el tratamiento antitrombótico por ser escaso el número de pacientes incluido en los estudios aleatorizados.

Los NACOS han demostrado no inferioridad a la warfarina, en la prevención del ictus y embolismo sistémico, en pacientes con FA no valvular. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) recomienda iniciar el tratamiento anticoagulante con fármacos antagonistas de la vitamina K (AVK), reservando la prescripción de los NACOS para aquellas situaciones clínicas en que estén contraindicados los dicumarínicos, o cuando el porcentaje del tiempo en rango terapéutico (TRT) del International Normalised Ratio (INR) sea inferior al 65% en los últimos 6 meses, sin contar el primer mes. La prescripción de los NACOS precisa, además, la autorización de los servicios de inspección médica, y está permitida a determinadas especialidades (cardiología, neurología, traumatología, medicina interna y hematología).

La población anciana presenta un riesgo elevado de complicaciones tromboembólicas, pero es también la más vulnerable para la hemorragia. El envejecimiento aumenta considerablemente la incidencia de fibrilación auricular (FA) y tromboembolismo venoso (TEV), 2 causas importantes de morbimortalidad, por lo que estaría indicado el tratamiento anticoagulante.

El dilema del tratamiento anticoagulante del anciano es que aquellos con mayor riesgo de trombosis y, por tanto, candidatos de recibir anticoagulación, son precisamente los de mayor riesgo hemorrágico. La dificultad en el balance riesgo/beneficio de esto pacientes ha llevado al desarrollo de índices predictivos de hemorragia, tales como RIETE, HEMORR2HAGES y HAS-BLED.

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0212656716303705
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0025775313003618

Dra Ana Mª Oltra
Coordinadora Blog Renal
Nefrología. CHGUV

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