Paciente con insuficiencia renal crónica
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Nefropatía en el VIH. Parte 2
Nefropatía en el VIH. Parte 2

El tratamiento indicado es diferente dependiendo de la patología. En el caso de HIVAN (nefropatía asociada al VIH), se ha observado mejoría de pacientes con tratamiento antirretroviral. Un estudio de 1995 describe el uso de Zidovudina en 23 pacientes con HIVAN. De los 15 pacientes que cumplieron el tratamiento ninguno evolucionó a IR terminal. Los ocho que no cumplieron el tratamiento llegaron a IR terminal en una media de 8 semanas. En un trabajo de 1992 describen como el tratamiento con Zidovudina solo enlentece la progresión de la insuficiencia renal cuando se comienza antes de que el fracaso renal sea muy avanzado. Similares resultados a estos han sido descritos con la terapia TARGA, por lo que todos los pacientes diagnosticados de HIVAN deberían ser tratados con esta terapia. En nuestra serie tres de los pacientes con HIVAN recibieron tratamiento antirretroviral, lo que no impidió su evolución a hemodiálisis. El único paciente que mejoró fue el de raza negra. Este paciente precisó hemodiálisis, recuperando función renal tras tratamiento con IECA.

Existen series que describen mejoría de la función renal en los casos de HIVAN con tratamiento esteroideo. Un estudio prospectivo administro 60 mg de Prednisona a 20 pacientes con HIVAN. 17 pacientes presentaron mejoría de la función renal. En 12 de los 13 pacientes a los que se les midió la proteinuria se produjo un descenso de ésta. Pero este tratamiento queda contraindicado o al menos en duda por su fuerte asociación con complicaciones infecciosas graves, 11 pacientes fallecieron durante el seguimiento y 6 desarrollaron complicaciones infecciosas severas. Solo 1 de nuestros pacientes con HIVAN recibió tratamiento esteroideo, sin que se observase mejoría de la función renal.

No existe evidencia de que el tratamiento antirretroviral o esteroideo influya en la evolución de las glomerulopatías distintas a HIVAN en los pacientes VIH. Szczech y col. en un estudio de 97 pacientes (42 con HIVAN y 47 con otras lesiones) describe que el tratamiento antirretroviral no se asocia a menor progresión a la insuficiencia renal en las no HIVAN. En el caso de los pacientes con HIVAN sí se asocia a una mejor evolución. Respecto a los esteroides, no existen datos en la literatura. En nuestra experiencia, tampoco podemos extraer conclusiones acerca de un posible papel beneficioso de estos tratamientos en las glomerulopatías no HIVAN. La mayoría de nuestros casos recibieron tratamiento antirretroviral, pero no observamos que los pacientes no tratados presentaran una evolución particularmente desfavorable. Ocho pacientes fueron tratados con esteroides, cinco de ellos con GNMP: tres mejoraron (remisión parcial en 2 y completa en 1), mientras que los otros cinco presentaron una evolución clínica desfavorable.

Los IECA/ARA II han demostrado en numerosos trabajos disminuir la proteinuria y la evolución a la insuficiencia renal. Está indicados tanto en la nefropatías no HIVAN como en el HIVAN. El único caso de mejoría de la función renal en HIVAN de nuestra serie es un paciente que estaba recibiendo IECA. El 81 % de nuestros pacientes recibió IECA al diagnosticarse la nefropatía.

Debido a que la infección por el VHC determina en muchos casos la aparición de la nefropatía, además de ser la primera causa de morbimortalidad en estos pacientes es obligatorio plantear el tratamiento del VHC. Ya en 1994 Sánchez y col. describen el tratamiento de 14 pacientes con coinfección VIH-VHC con interferón alfa 2b, en 5 pacientes hubo respuesta al tratamiento que en dos de ellos fue parcial. Todos los pacientes que respondieron tenían unos CD4 mayores a 500. Estos resultados han mejorado con la asociación de Interferón más Ribavirina con respuestas mantenidas en el tiempo alrededor del 20%. Actualmente con el uso del Interferón pegilado con Ribavirina la tasa de respuesta mantenida ha ascendido hasta un 35%. El tratamiento es bien tolerado. Existe una tasa media de abandono del 10-15%. Los efectos secundarios más frecuentes son los síntomas pseudogripales, la anemia y la depresión. A pesar de que ninguno de nuestros pacientes recibió tratamiento para el VHC creemos que está indicado por el papel tan importante que juega en la patogenia de la enfermedad renal y la aceptable tolerabilidad del tratamiento.

Fuente original

Dra. Ana Mª Oltra
Coordinadora Blog Renal
Nefrología. CHGUV

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