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Nuevas soluciones de diálisis peritoneal
Nuevas soluciones de diálisis peritoneal

Hay dos abordajes para diseñar nuevas soluciones de diálisis peritoneal (DP):

  1. a) el uso de bolsas bicamerales para mejorar las soluciones glucosadas, disminuyendo el contenido de productos de degradación de glucosa (PDG) y acercando el pH al fisiológico (con o sin uso de bicarbonato), total o parcialmente,
  2. b) la sustitución de la glucosa por otros agentes osmóticos como la icodextrina o los aminoácidos, conservando el lactato como tampón.

SOLUCIONES GLUCOSADAS BICAMERALES
Las bolsas bicamerales permiten esterilizar la glucosa a pH bajo y separar el bicarbonato del calcio y del magnesio. Estas soluciones difieren entre sí en el pH de la infusión, el tampón y el contenido de productos de degradación de la glucosa (PDG), que puede ser bajo o muy bajo, es decir no todas están desarrolladas con los mismos niveles de PDGs. El contenido de PDG depende del pH de esterilización de la cámara con glucosa: a menor pH, menos PDG. El pH de infusión es más fisiológico que en las convencionales, sobre todo en las tamponadas con bicarbonato.

Ventajas e indicaciones.
La principal ventaja de estas soluciones es la mayor biocompatibilidad resultante de la baja concentración de PDG, pH más fisiológico y, en algunos casos, ausencia de lactato. La mayor biocompatibilidad sugiere que deberían ser las soluciones de elección si los recursos lo permiten, si bien no hay ensayos clínicos que hayan evaluado como resultado primario aspectos como la mortalidad. Entre las ventajas reportadas encontramos una menor tasa de apoptosis mesotelial en el efluente, menor concentración de AGE circulantes, mejor control de la acidosis metabólica, mejor conservación de la función renal residual, menor incidencia o gravedad de peritonitis, mejor conservación de la ultrafiltración y, en estudios de registros, menor mortalidad. Es importante también señalar que no todos los estudios han encontrado estas ventajas. Esta variabilidad puede depender del diseño del estudio, pero también del tipo de solución estudiada. En este sentido, hay varios tipos de soluciones glucosadas biocompatibles no comparables en cuanto al contenido de PDG. En general, los peores resultados se han reportado en los estudios y ensayos clínicos que usaron las soluciones con un contenido bajo (pero no muy bajo) de PDG (lactato/bicarbonato) o los ensayos clínicos utilizaron de forma indistinta soluciones con un contenido bajo o muy bajo de PDG.

Los metaanálisis disponibles analizaron todos los ensayos controlados y no tuvieron en cuenta las diferencias en el contenido de PDGs entre las diferentes soluciones bicamerales. Concluyeron que las nuevas soluciones aumentan la diuresis y conservan la función renal residual, pero no demostraban efectos significativos sobre peritonitis o supervivencia del paciente o de la técnica. Esta falta de evidencia se debe en parte a la falta de estudios con diseño adecuado.

El efecto sobre la función renal residual ha sido el objetivo principal de cuatro estudios aleatorizados a largo plazo (12-18 meses) con tres soluciones bicamerales o tricamerales (estas últimas en desuso en la actualidad) de diferentes características. Las soluciones muy bajas en PDG conservaron mejor la función renal residual. Algunos ensayos que usaron soluciones con muy bajo contenido de PDG observaron menor tasa de incidencia y datos de menos gravedad de peritonitis, que en estudios farmacoeconómicos compensaron el mayor coste de las soluciones bicamerales. Sin embargo, estas observaciones no se reprodujeron en los ensayos que mezclaron soluciones de varios proveedores con contenido bajo y muy bajo en PDGs.

El efecto sobre PDG circulantes tampoco fue homogéneo: los niveles del AGE CML bajaron solo en los ensayos clínicos que usaron las soluciones biocompatibles con niveles muy bajos de PDG. En ensayos clínicos, estas soluciones muy bajas en PDGs disminuyeron la inflamación sistémica.

Un ensayo clínico en niños objetivó similar corrección de la acidosis con soluciones biocompatibles con lactato y con bicarbonato puro, pero mejor conservación de la ultrafiltración con bicarbonato.

Inconvenientes.
Las soluciones glucosadas bicamerales mantienen los efectos adversos de la propia glucosa. Las soluciones tamponadas con lactato, lactato/bicarbonato o bicarbonato en algunos pacientes ultrafiltran menos que las convencionales, lo cual podría estar en relación con un mayor transporte peritoneal de moléculas pequeñas. Este efecto es agudo (observable con un solo intercambio), reversible al dejar de usar la solución y no es indicativo de lesión peritoneal, ni del aumento progresivo de la permeabilidad a solutos que se observa durante los años en DP, como consecuencia de la lesión peritoneal inducida por soluciones convencionales. Sin embargo, puede facilitar la sobrecarga de volumen, especialmente al comienzo. El interés en conocer las posibles diferencias en el comportamiento de las distintas soluciones radica en comprender mejor la causa de estas diferencias, que podrían estar relacionadas con las diferencias en pH, contenido de PDG y tampón. De hecho, las soluciones bicamerales con lactato conservaron mejor la ultrafiltración a largo plazo que las convencionales. Las soluciones tamponadas con altas concentraciones (39-40 mM) de bicarbonato o de lactato/bicarbonato pueden corregir excesivamente la acidosis en algunos pacientes, causando alcalosis metabólica. Esto podría favorecer la calcificación vascular.

Efectos beneficiosos de las nuevas soluciones glucosadas en estudios clínicos

Nuevas soluciones de diálisis peritoneal

Fuente original

Dra. Ana Mª Oltra
Coordinadora Blog Renal
Nefrología. CHGUV

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