Microbiota Intestinal en la Enfermedad Renal Crónica
La microbiota son gérmenes que habitan en nuestro organismo. La concentración de gérmenes en el tracto digestivo se va incrementando desde el estómago hasta el colon, en donde existe además de una mayor concentración, una mayor diversidad. Esta microbiota es importante para procesos metabólicos, nutricionales, fisiológicos e inmunológicos, y constituye un verdadero ecosistema.
Funcionalmente la microbiota intestinal aporta nutrientes y energía al organismo mediante la fermentación en el intestino de los alimentos no digeribles. Los productos más importantes que se fermentan son los ácidos de cadena corta que sirven de fuente de energía a células intestinales y bacterias, contribuyendo así al gasto energético, la saciedad y homeostasis de la glucosa. La microbiota también contribuye a la síntesis endógena de ciertas vitaminas y aminoácidos, el metabolismo de ácidos biliares, o mantenimiento de la integridad de la barrera intestinal que protege al humano frente a gérmenes patógenos. Además está implicada en la maduración del sistema inmune en la infancia y contribuye al mantenimiento de su homeostasis a lo largo de la vida.
En la Enfermedad Renal Crónica (ERC) y desde estadios precoces se producen alteraciones de la microbiota intestinal llamado disbiosis. Esta disbiosis contribuye a la inflamación sistémica y a la acumulación de toxinas urémicas absorbidas en el intestino y que se eliminan por el riñón, y podrían jugar un papel importante en la fisiopatología de la arterosclerosis.
Es común en la ERC una alteración de la barrera intestinal y un aumento de la permeabilidad debido al aumento de niveles de urea y la expansión de bacterias con ureasa incrementan la producción de amonio en la luz intestinal que induce cambio en el pH intestinal, alterando así la permeabilidad de la mucosa, la cual se asocia a una infiltración de leucocitos mononucleares en la lámina propia y un importante engrosamiento de la pared del colon.
La presencia de edema e hipervolemia, frecuentes en ERC, pueden agravar la disfunción de la barrera intestinal, que también se puede ver perjudicada por una excesiva ultrafiltración y los episodios de hipotensión durante la hemodiálisis, que pueden ocasionar episodios de isquemia intestinal transitoria.
Este aumento de la permeabilidad de la barrera intestinal permite el paso de endotoxinas y el aumento de productos bacterianos de origen intestinal circulantes activa la inmunidad innata y favorece, como se comentó anteriormente, un estado inflamatorio incrementando la incidencia de enfermedad cardiovascular y mortalidad.
El origen de las toxinas urémicas en la ERC es múltiple y cada vez se reconoce más la importancia de las que son generadas por el metabolismo microbiano intestinal. Las proteínas son degradadas por las bacterias intestinales a metabolitos como amonio, aminas, tioles, fenoles e indoles que son eliminados por las heces y una parte es absorbida y eliminado por el riñón, por lo que se acumulan en la ERC.
Entre las toxinas urémicas derivadas de la microflora intestinal está el p-cresol producto derivado de la fenilalanina y tirosina y entro los indoles destaca el indoxil sulfato (IS) y ácido indoloacético.
El p-cresol y el IS se relacionan con el desarrollo de fibrosis, deterioro de la función renal y la progresión de la enfermedad.
Además favorecen complicaciones cardiovasculares asociado a daño endotelial, rigidez arterial y calificación aórtica en la ERC. En hemodiálisis también se ha descrito un efecto profibrótico cardíaco, favoreciendo la hipertrofia cardíaca y pudiendo predisponer a la fibrilación auricular.
Es interesante saber que el p-cresol e IS también han sido relacionados con enfermedad vascular periférica y trombosis del acceso vascular en hemodiálisis.
- Dieta rica en fibra: aumenta el tránsito intestinal y reduce el tiempo de fermentación de los aminoácidos y mejora la composición de la microflora, pudiendo reducir los niveles de p-cresol e IS.
- Prebióticos: componentes alimentarios no digeribles que fermentan selectivamente y permiten cambios beneficiosos en la composición o actividad de la microflora gastrointestinal.
- Probióticos: microorganismos vivos que estimulan el crecimiento o la actividad de una o de un número limitado de bacterias en el colon, reducen la generación de p-cresol pero no de IS.
- Simbióticos: suplementos de probióticos combinado con prebiótico.
Por lo tanto realizar cambios en la composición de la dieta, la utilización de probióticos, prebióticos o simbióticos es una alternativa interesante en el tratamiento la disbiosis intestinal asociado a ERC y puede jugar un papel en el enlentecimiento de la progresión de la ERC y en la prevención de complicaciones relevantes asociadas, como la mortalidad y el riesgo cardiovascular.
Bibliografía: Microbiota intestinal en la Enfermedad Renal Crónica. Nefrología (Madrid) 2017;37:9-19. Revista de Nefrología.
MIR Iván Mogollón Salgado
Servicio de Nefrología
Hospital General Universitario de Valencia
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