Asistimos al Primer Congreso del Grupo Español Multidisciplinar de Acceso Vascular

Estos días pasados Esther Tamarit, nefróloga coordinadora de la Unidad de Hemodiálisis Aguda y recientemente trabajando en la consulta multidisciplinar de Acceso Vascular, participó en el Primer Congreso del Grupo Español Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV), que se celebró del 14 al 16 de noviembre en Barcelona.

Realizó una espléndida ponencia sobre el desarrollo de nuestra consulta de Acceso Vascular, de carácter multidisciplinar, explicando el algoritmo de trabajo en la valoración para la creación de un acceso vascular (AV), así como ante la disfunción del AV, tanto en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada, en preparación para el inicio de terapia sustitutiva renal como en pacientes ya en tratamiento con hemodiálisis (HD).

Para crear una fístula arteriovenosa (FAV) se ha de disponer de un lecho vascular adecuado, tanto arterial como venoso: se precisa la integridad anatómica y funcional de ambos lechos. El arterial depende fundamentalmente de la comorbilidad del paciente y está menos expuesto a agresiones externas que el venoso, dada su localización más profunda. El lecho venoso superficial, al estar sujeto a la posibilidad de deterioro que puede repercutir en el éxito del futuro acceso vascular (AV), obliga a plantear la necesidad de medidas orientadas a su protección. La ausencia de estas condiciones es una de las causas por las que muchos de los pacientes no disponen de un AV que haya madurado en el momento de iniciar HD.

Las venas superficiales de las extremidades superiores son el punto de acceso venoso más habitual en el ámbito hospitalario. Este hecho, precisamente, es el que provoca que en pacientes con múltiples ingresos hospitalarios se dé con frecuencia un agotamiento de la red venosa, fruto del traumatismo repetido de múltiples punciones y de la administración de medicación que provoca una respuesta inflamatoria a nivel de la vena (flebitis química).

Desde su incorporación a la práctica clínica diaria ha habido distintas publicaciones que han intentado evaluar la utilidad de la ecografía Doppler (ED) en la valoración preoperatoria de los pacientes candidatos a la realización del AV.

Wong et al, publican una revisión sistemática de la literatura, basada en los 3 ensayos clínicos publicados hasta la fecha sobre el uso del mapeo ecográfico preoperatorio realizado de forma sistemática, y en 2 de ellos encuentran un beneficio significativo de la ED preoperatoria usada sistemáticamente, mientras que en el tercero no se demostró beneficio en términos de uso efectivo del acceso para realizar HD. Los autores concluyen que la revisión sugiere resultados positivos en los pacientes a los que se les realizó mapeo ecográfico previo a la creación del AV, lo que podría llevar a mejores tasas de permeabilidad a largo plazo.

En la planificación del acceso vascular se sugiere no decidir teniendo en cuenta aisladamente ningún factor clínico o sociodemográfico, ni ningún modelo de predicción de riesgo. Se recomienda que la decisión se base en una evaluación global de la historia clínica, del examen físico vascular y de la ecografía preoperatoria de cada paciente y en sus preferencias individuales.

Se recomienda realizar un mapeo vascular ecográfico preoperatorio de forma rutinaria antes de la realización del acceso vascular, en el que se debe evaluar el diámetro y la calidad de la pared arterial, y la anatomía y la permeabilidad del sistema venoso profundo y superficial de la extremidad.

El primer control ambulatorio se efectuará a partir de los 7 días de la intervención. Según el estado de la herida, se puede sustituir la sutura por tiras adhesivas de aproximación durante unos días más o bien retirar la mitad de los puntos de forma alterna. Conviene revisar y ajustar la medicación antihipertensiva para evitar episodios de hipotensión arterial y reducir al máximo el riesgo de trombosis de la FAV.

En esa visita se debe valorar la permeabilidad de la FAV y descartar la presencia de complicaciones. Se realizará la exploración de la piel y tejido subcutáneo para descartar signos de infección, que puede ocurrir entre el 1 y el 5% de los casos. Si se observa tumefacción, eritema, celulitis o induración de la piel, la ED nos puede ayudar a diagnosticar la patología concreta existente.

En el caso de edema en el brazo de la FAV, es conveniente descartar la existencia de una hipertensión venosa. Esta complicación ocurre en el 3% de los pacientes y está normalmente relacionada con una estenosis venosa central secundaria a la implantación previa de un CVC.

Por otro lado, en pacientes con ERCA estadio prediálisis, los episodios de descompensación de insuficiencia cardíaca tras la realización de una FAVn no son infrecuentes. Se han reportado tras la cirugía del AV hasta un 17% de casos de insuficiencia cardíaca en pacientes con ERC estadios 4-5 en relación con un aumento del gasto cardíaco. Se debe sospechar cuando el flujo de la FAV es > 2 l/min o ≥ 30% del gasto cardíaco.

El personal médico y de enfermería es el encargado de informar al paciente de las características de la FAV, la importancia que tiene para el futuro tratamiento de hemodiálisis (HD) y de los autocuidados que deben prestar a su FAV recién creada.

https://revistanefrologia.com/es-guia-clinica-espanola-del-acceso-vascular-hemodialisis-articulo-S0211699517302175

https://www.cochrane.org/es/CD011953/intervenciones-para-el-tratamiento-del-mal-funcionamiento-del-cateter-venoso-central-en-la

Dra. Ana Mª Oltra. Coordinadora Blog Renal

Nefrología. CHGUV