Ferropenia y Enfermedad Renal Crónica

El déficit de hierro es frecuente en pacientes con ERC, ya que afecta a cerca del 50% de pacientes con ERC estadios 3 y 4, y se asocia con valores de hemoglobina (Hb) más bajos en estos pacientes

Causas de la ferropenia en la  ERC​

• Las pérdidas sanguíneas (analíticas frecuentes,  hemorragia  gastrointestinal, HD)​
• Una absorción intestinal de hierro disminuida (por el uso de antiácidos o de quelantes del fósforo, las restricciones dietéticas prescritas y/o  la  menor  apetencia  por  alimentos  ricos  en  hierro en estos pacientes​
• Disminución de la liberación de hierro desde los depósitos tisulares por el aumento de los valores de hepcidina​
• Sobretratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis ​

Clásicamente, la evaluación del estatus del hierro en el organismo en pacientes con ERC se ha basado fundamentalmente en 2 parámetros: ​

• Los niveles de ferritina ​
• El índice de saturación de transferrina (IST)​

Definición de déficit de hierro​

• Déficit absoluto de hierro: situación de depleción de las reservas de hierro, definida como una concentración sérica de ferritina < 100 ng/ml e IST < 20%. ​
• Déficit relativo o funcional de hierro: aunque no existen unos criterios diagnósticos homogéneos en las guías de actuación clínica, podríamos definir la ferropenia relativa como ferritina entre 200 y 500 mg/ml y un IST entre 20 y 30% ​

Tratamiento del déficit de hierro en la ERC. ¿qué dicen las guías clínicas?​

• ​ Hay unanimidad en ERC, anemia y déficit de hierro si existe un déficit absoluto del mismo (ferritina < 100 ng/ml e IST < 20%), ​
• Otras situaciones, sobre todo con relación a la administración de hierro en pacientes con déficit funcional del mismo, NO HAY UNANIMIDAD​

¿Existe un umbral de Hb a partir del cual iniciar ferroterapia en paciente anémico con ERC y déficit de hierro?​

Las recomendaciones de las guías clínicas sobre la administración de hierro coinciden en hacerlo en pacientes con ERC anémicos (Hb < 12 g/dl) con IST < 20% y ferritina < 100 ng/ml. ​

No se pronuncian en pacientes con ERC no D anémicos y déficit funcional de hierro, dada la ausencia de evidencia​

¿Existe una vía de elección para la administración de la ferroterapia en la ERC?​

​ Aunque las guías KDIGO parecen decantarse por la administración de hierro por vía intravenosa (IV) en pacientes con ERC no D, también consideran la ferroterapia por vía oral (VO) como alternativa durante 1-3 meses en estos pacientes​

Las recomendaciones europeas (ERBP) aconsejan que en pacientes con ERC no D y anemia leve-moderada la ferroterapia VO sería el tratamiento de primera línea durante un mínimo de 3 meses.​

La ferroterapia IV estaría indicada si:​

• No se alcanzan los objetivos de parámetros férricos con la ferroterapia VO durante 3 meses o cuando exista intolerancia o malabsorción de hierro VO.​
• Pacientes con anemia severa y déficit de hierro en los que se requiere una respuesta rápida de la Hb.​
• Pacientes con procesos inflamatorios crónicos que muestren déficit funcional de hierro (IST < 20% con ferritina normal-elevada), especialmente si requieren AEE​

***se aconseja una estrategia de dosis alta y baja frecuencia como tratamiento de elección**​

Conclusiones

• El déficit de hierro es frecuente en pacientes con ERC no D y se asocia con el desarrollo de anemia.​
• El déficit férrico puede ser absoluto (depleción de reservas de hierro con concentración sérica de ferritina < 100 ng/ml e índice de saturación de transferrina < 20%) o funcional (índice de saturación de transferrina < 20% y una concentración de ferritina normal/alta) y este último puede presentarse con reservas de hierro normales o altas, y se relaciona con la dificultad para movilizar adecuadamente el hierro desde el sistema retículo-endotelial.​
• La ferroterapia está indicada en pacientes con ERC y anemia (Hb < 12 g/dl) de acuerdo con las guías. Las guías proponen el inicio de ferroterapia IV o alternativamente tratamiento por vía oral. Si a los 3 meses la vía oral no es eficaz o tolerada, se aconseja pasar a la vía IV.​
• La ferroterapia IV es más eficaz y rápida que la oral para conseguir aumentar los niveles de Hb, reducir las dosis de AEE y es segura.​
• Ante la administración de hierro IV en ERC no D se preferirá una estrategia de altas dosis y baja frecuencia por ser más conveniente para el paciente, preservar mejor el árbol venoso, ser segura y coste-efectiva​
• El hierro desempeña un papel esencial en el metabolismo energético y otras funciones del organismo, más allá de la síntesis de Hb, por lo que el déficit de hierro, aun en ausencia de anemia, podría tener un efecto deletéreo en los pacientes ERC.​
• La corrección de déficit de hierro en ausencia de anemia se asocia con una mejora funcional en pacientes con insuficiencia cardíaca y de la función muscular o de la fatiga en pacientes no renales.​

Diego Vinueza MIR R2 de Nefrología, HGUV

Fuente: Ferroterapia en el manejo de la anemia en la enfermedad renal crónica no en diálisis: perspectiva del grupo de anemia de la S.E.N https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0211699520301909 ​