La hipertensión arterial en el embarazo como factor de riesgo cardiovascular

Nos ha parecido interesante este artículo comentado por el Dr. Rafael Marín

Resumen

Antecedentes.- Diversos estudios observacionales han demostrado que la HTA durante el embarazo se relaciona con un mayor riesgo de patología CV a largo plazo (Männistö et al Circulation 2013). El presente estudio analiza si la posible asociación de dicha HTA con la presencia de factores de riesgo CV aparece ya a corto plazo. También, si guarda alguna relación con la gravedad del cuadro hipertensivo y con el momento de su presentación durante la gestación.

Métodos.- Es un estudio realizado a partir de las bases de datos de dos hospitales holandeses que habían analizado a mujeres con HTA durante la gestación y hacen luego un seguimiento prospectivo.

Incluyó a 448 mujeres que habían tenido preeclampsia (PCP) (PA > 140/90 mmHg y proteinuria >0,3 g/24 h) precoz. A 76 que tuvieron PCP tardía y a 224 que habían presentado una HTA gestacional (PA > 140/90 mmHg sin proteinuria). Se excluyeron los casos con diabetes, HTA esencial y enfermedad renal o CV previas. También, los casos que habían cursado con síndrome HELLP, fracaso renal agudo o edema pulmonar.

El examen de los factores de riesgo CV se hizo en un periodo comprendido desde 3 meses hasta un máximo de cinco años post-parto. El objetivo primario fue analizar las diferencias en los tres grupos para los siguientes factores de riesgo: glucemia, resistencia a la insulina, cifra de colesterol, triglicéridos y proteína C reactiva de alta sensibilidad (PCR). El objetivo secundario fue la presencia de HTA y el uso de fármacos antihipertensivos.

Resultados.- La mujeres con PCP de presentación precoz tuvieron, en relación con las que habían presentado una PCP tardía o una HTA gestacional, niveles más altos de glucemia basal (5,29 vs 4,80 y 4,83 mmol/L; p< 0,001 para ambas comparaciones) y de insulina basal (9,12 vs 6,31 y 6,7 uIU/L; p< 0,001 en ambas). También de colesterol total (5,14 vs 4,73 y 4,73 mmol/L; p<0,01 y p < 0,001 respectivamente) y de triglicéridos (1,32 vs 1,02 y 0,97 mmol/L; p< 0,01 y p < 0,001 respectivamente).

La proporción de mujeres que presentaban HTA fue del 45 % entre las de PCP precoz, 25 % en PCP tardía y 39 % en las que habían tenido HTA gestacional (P=0,002 y p= 0,01 respectivamente).

No hubo diferencias en el porcentaje de mujeres con síndrome metabólico (15 %, 14 % y 16 %) ni tampoco en el valor de la PCR.

Conclusiones.- Existen diferencias significativas en la aparición de factores de riesgo CV entre las distintas formas de HTA durante el embarazo. Las estrategias de prevención deberían tener en cuenta la gravedad del proceso hipertensivo y sobre todo el tiempo de su aparición durante la gestación.

Comentario

El metanálisis de Bellamy et al (BMJ 2007) estableció de forma definitiva la relación directa entre PCP y la presencia de de una mayor prevalencia de HTA y patología CV a largo plazo. El análisis incluyó los datos de 3,5 millones de embarazos y 198.000 episodios de PCP. Tras 14 años de seguimiento medio el riesgo relativo de HTA fue de 3,7. El de enfermedad coronaria 2,16 y el de ictus 1,8. Como hallazgo adicional se verificó que en los casos en los que la PCP se había presentado antes de la semana 37 el riesgo de enfermedad CV era más alto e incluso mayor que el asociado a PCP grave. Se aducía que, probablemente, el tiempo de aparición del proceso reflejaría mejor que su intensidad la asociación con un genotipo materno de mayor riesgo CV.

El trabajo de Mongraw-Chafin et al con 14.400 casos de PCP y 30 años de seguimiento (Hypertensión 2010) demostró una intensa relación entre mortalidad CV y la PCP que aparecía antes de la semana 34. La relación fue débil en las PCP de la semana > 34.

A largo plazo, la mayor prevalencia de hipertensión tras haber padecido una HTA gestacional ha sido bien reconocida incluso en una proporción más elevada (RR 7,2) que tras una PCP (Marín et al. Hypertens Pregnancy 2000).

Con estos datos la American Heart Association incluyó la PCP como un factor de riesgo CV similar a la presencia de diabetes, tabaquismo etc. (Mosca et al. Circulation 2011).

El embarazo supone un test de estrés. Las mujeres que desarrollan hipertensión no lo superarían porque ya tienen disfunción endotelial y/o enfermedad metabólica. La gestación normal constituye una “excursión transitoria” al síndrome metabólico pues se asocia con un ligero grado de insulin-resistencia, hiperlipemia, aumento de factores procoagulantes y un incremento de la respuesta inflamatoria. En la PCP los citados datos están sobredimensionados y adscritos a un genotipo específico que a largo plazo se manifestará por una mayor prevalencia de patología vascular.

El hecho original del presente trabajo es que aporta estudios metabólicos en fases tempranas del postparto. Demuestra, que ya en periodos precoces aparecen algunos datos (valores más altos de glucosa, insulina, colesterol total y triglicéridos) que en el futuro pueden condicionar un mayor riesgo de aterosclerosis y enfermedad CV. Además, confirma, a corto plazo, las evidentes diferencias entre PCP precoz y tardía que ya habían sido descritas en estudios de largo plazo. Debe destacarse también, las escasas diferencias encontradas entre PCP tardía e HTA gestacional.

El estudio contiene limitaciones importantes. La primera que no incluyó un grupo control de embarazos normotensos. Llama la atención la ausencia de definición del término preeclampsia precoz. Aunque suele adscribirse a los partos que tienen lugar en la semana = 34 hay trabajos que han encontrado diferencias entre semana = 37 y > 37 (Bellamy et al ya citado. Irgens et al, BMJ 2001). Tampoco está bien referida la inclusión de los casos. Pertenecen a dos cohortes distintas y en el diseño basal no se había considerado el seguimiento prospectivo. El tiempo medio transcurrido entre el parto y el análisis de datos fue muy distinto: 213 días en PCP precoz, 919 en la PCP tardía y 921 dias en HTA gestacional. Por último no eran conocidos los valores de los factores de riesgo analizados, antes de la gestación.

En conclusión las secuelas de la HTA en el embarazo pueden presentarse desde fases tempranas del posparto. Con fines preventivos puede ser oportuno proponer su seguimiento clínico a partir del primer año, al menos a las mujeres que han tenido una PCP precoz.

Cita original:

Veerbeek JH, Hermes W, Breimer AY, van Rijn BB, Koenen SV, Mol BW, et al. Cardiovascular disease risk factors after early-onset preeclampsia, late-onset preeclampsia, and pregnancy-induced hypertension. Hypertension 2015; 65: 600-606