Prevalencia de fracaso renal agudo entre pacientes con prescripción de IECA, ARA-II ó diuréticos combinados con AINES

Nos ha parecido interesante este artículo comentado por el Dr. Rafael Marín

RESUMEN:

Antecedentes.- Es un hecho bien conocido que los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) se asocian con fracaso renal agudo (FRA) cuando se utilizan en triple combinación con un bloqueante del sistema renina-angiotensina (ARA-II o IECA) y con un diurético. Sin embargo, no es conocido si una combinación dual (bloqueante del sistema renina-angiotensina o diurético) con AINES puede favorecer esa patología.

Métodos.- Es un estudio poblacional, retrospectivo, de casos y controles realizado en la región escocesa de Tayside (405.000 habitantes) que incluyó a todos los adultos mayores de 30 años que habían recibido un diurético o un bloqueante del SRA (ARA-II o IECA). Los datos fueron extraídos de los Registros del Instituto de Salud de la Universidad de Dundee. El acceso a la salud es gratuito y el citado registro contiene analíticas y datos demográficos y diagnósticos.
La cohorte incluía todos los pacientes mayores de 30 años que entre 2004 y 2011 hubiesen recibido IECA-ARAII o diuréticos y tuviesen, evolutivamente, al menos dos determinaciones de creatinina plasmática. El fracaso renal agudo fue definido por un aumento de la creatinina = 50 % sobre el valor basal. El número total de pacientes que recibieron bloqueantes del SRA y/o diuréticos fue de 78.739. Se excluyeron los sujetos que basalmente tenían un filtrado glomerular estimado< 30 ml/min/1,73 m2. El AINE debería haber sido prescrito al menos 30 días antes de la recogida de datos.

Resultados.- La incidencia global de FRA fue de 68/10.000 pacientes año.
Se comprobó un aumento similar del riesgo relativo de FRA con la combinación de AINES en terapia triple (RR 1,64. IC 95% 1,25-2,14) o con la combinación dual; con IECA o ARAII 1,60 (IC 95 %1,18-2,17) y con diuréticos 1,64 (IC 95% 1,17-2,29. Sin embargo el riesgo absoluto o NNT (número necesario para tener un evento en un año) fue menor con la triple terapia que con la terapia dual (n= 158 versus n= 300).
El riesgo de FRA fue más alto en los que utilizaron una combinación de diuréticos de asa y antialdosterónicos (NNT = 10), en los que tenían reducción basal del filtrado glomerular (NNT= 75) y en los de edad avanzada sobre todo en los > de 75 años (NNT = 68).

Conclusiones.- Al igual que con la triple terapia, la combinación dual de AINES con bloqueantes del SRA o de AINES con diuréticos favorece la aparición de fracaso renal agudo

COMENTARIO:

La incidencia de FRA registra una continua progresión en los últimos años. Un incremento de la cifra de creatinina, incluso discreto, puede no ser siempre reversible y se asocia con un riego mayor de enfermedad renal crónica terminal y de muerte. Los AINES son responsables de un 7 % del total de FRA y de hasta un 36 % de los casos de FRA secundarios a fármacos. En pacientes que los reciben el riesgo relativo de FRA aumenta, según estudios, en 1,3 – 4,1 veces.
Los efectos adversos de los AINES sobre el riñón se producen por su efecto inhibitorio sobre las prostaglandinas vasodilatadores de la arteriola aferente. El efecto de dichas prostaglandinas es habitualmente poco importante, pero se potencia en situaciones de depleción de volumen (diuréticos, vómitos, diarrea etc.). Y todavía más si la vasoconstricción de la arteriola eferente mediada por la angiotensina-II esta bloqueada por el uso de IECA o ARAII. El riesgo potencial de nefrotoxicidad y de patología CV con la triple asociación de bloqueantes del SRA con diuréticos y AINES ha sido alertado en múltiples trabajos de la literatura (Lapi et al BMJ 2013) incluido un reciente documento de consenso español (Lanas et al Reumatol Clin 2014).
En pacientes de edad > 65 años y con HTA o patología CV el uso de diuréticos y bloqueantes del SRA es muy frecuente. También lo es que adicionalmente reciban un AINE como analgésico o antiinflamatorio. En no pocas ocasiones la toma de AINES es decisión personal de los pacientes gracias a la facilidad para conseguirlos. En otras, la prescripción es médica por no hacer una historia completa del enfermo. En el Reino Unido un 8,8 % de > de 65 años reciben la triple asociación referida (Guthrie et al. BMJ 2011)
Los resultados del presente artículo llaman la atención sobre la aparición de FRA también con combinaciones duales que en la práctica clínica son prescritas con relativa frecuencia. El efecto adverso es particularmente frecuente en ancianos, en pacientes que tienen un FGe < 60 ml/min/1,73 m2 y en los casos que asocian un diurético de asa con un antagonista de la aldosterona probablemente porque ya han tenido un episodio de insuficiencia cardiaca circunstancia que también favorece la insuficiencia renal.
La fortaleza del estudio reside en el elevado número de casos analizado y en la presencia de dos determinaciones de creatinina lo que permitió establecer una definición clara de fracaso renal agudo.
La limitación más importante es que como en todos los estudios retrospectivos los datos no siempre son fáciles de recoger y precisar de forma adecuada y permanente. Algunos factores de inducción de FRA como la presencia de hipovolemia, sepsis, uso de contrates iodados, insuficiencia cardiaca, etc. no estaban recogidos. Otro posible sesgo se relaciona con el fácil acceso que existe en Escocia a los AINES lo que favorece un uso sin prescripción médica que no aparece en los registros informáticos analizados.
En conclusión, los pacientes hipertensos o con patología CV que reciben IECA, ARA-II o diuréticos no deberían tomar AINES o hacerlo de forma muy ocasional y puntual. El tratamiento del dolor y/o la inflamación en esta población sigue siendo un reto no bien resuelto.

Cita original:
Dreischulte T, Morales DR, Bell S, Guthrie B. Combined use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs with diuretics and/or renin-angiotensin system inhibitors in the community increases the risk of acute kidney injury. Kidney Int 2015; 88: 396-403.