Sesión clínica en nuestro servicio: Rituximab como tratamiento para las vasculitis anca positivas

El pasado 21 de enero tuvo lugar en nuestro Servicio una sesión clínica sobre el Rituximab como opción de tratamiento para las vasculitis ANCA positivas a cargo de Marta Villagrasa, estudiante de 6º curso de Medicina.

Las vasculitis son un grupo de enfermedades multisistémicas que se caracterizan por inflamación necrosante de vasos de pequeño tamaño y afección predominante de los riñones, vía aérea superior y pulmones.

Las vasculitis ANCA positivas son aquellas asociadas con autoanticuerpos mediadas por reacciones de hipersensibilidad tipo II, que implican la producción de IgM o IgG. Se incluyen la granulomatosis con poliangítis (Wegener) (GAP), la poliangítis microscópica (PAM), el síndrome de Churg-Strauss (SCS) y la glomerulonefritis necrosante pauciinmune

La combinación de ciclofosfamida (CFM) y altas dosis de glucocorticoides (GC) logra la remisión en 80-90% de los pacientes pero más de la mitad presenta recaídas. El uso continuo de CFM se relaciona con aumento en la frecuencia de infecciones por oportunistas, infertilidad, cáncer de vejiga, cistitis hemorrágica y neoplasias hematológicas

Rituximab se trata de un Anticuerpo monoclonal que integra la región variable anti-CD20 con la región constante de una IgG humana.

La unión del RTX al CD20 provoca la muerte de los linfocitos B provocando una depleción rápida de la circulación periférica, permaneciendo indetectables de 6 a 12 meses.

Existen dos dosificaciones en uso común:

• Para tratamiento de linfoma, 375mg/m2/4 semanas
• Para tratar la artritis reumatoide (AR) la dosis es de 1 g/ 2 semanas

En el tratamiento de las VAA, la dosis de linfoma ha sido utilizada más frecuentemente aunque la dosis de AR es igualmente eficaz, como ha quedado demostrado en series de casos donde se han empleado ambos protocolos.

La relación costo-beneficio también requiere de evaluación detallada ya que una limitante para el empleo del RTX es su alto costo, difícil de sostener en algunos países y/o sistemas sanitarios.

El efecto adverso más temido son las infecciones; su incidencia se sitúa entre el 12 y 50% siendo las respiratorias las más frecuentes. Se ha relacionado con neutropenia y reducción de los niveles séricos de inmunoglobulinas ya que un estudio documentó que el desarrollo de hipogamaglobulinemia es frecuente y está relacionado con la presencia de infecciones graves.

Como conclusiones se destacó:

• El RTX ha mostrado ser un tratamiento efectivo y seguro en VAA tanto en casos de reciente diagnóstico como en refractarios a tratamiento estándar con CFM, mientras que su papel en la terapia de mantenimiento es aún incierta, puesto que se requiere identificar esquemas de administración seguros, cuyos criterios se desconocen al momento.
• No existen datos de seguimiento a largo plazo, pero es factible que en ciertos grupos de pacientes, como aquellos con enfermedad grave, comorbilidad, enfermedad refractaria o susceptibles de recaídas frecuentes o con potencial fértil, el RTX pueda en el futuro tomar ventaja sobre la CFM como terapia inicial.
• Un aspecto a considerar es la probabilidad de que no todos los pacientes necesiten dosis y tiempos iguales de administración de RTX, definiendo distintos fenotipos de respuesta. Es importante mientras se tengan más datos de sus efectos a largo plazo.

Cari Martínez.
Servicio de Nefrología.
Hospital General de Valencia.