Revisando los efectos de la tan conocida vitamina D

¿Qué es la vitamina D?

La vitamina D es más una hormona que una vitamina esencial, en el sentido de que no necesariamente procede de fuentes exógenas (alimentos), sino que puede ser producida a partir de la exposición cutánea a la radiación solar ultravioleta B. Como hormona, se desplaza por el sistema circulatorio a órganos o células distantes para coordinar su fisiología y comportamiento, estando clásicamente adscrita a la regulación del metabolismo del calcio, promoviendo el crecimiento y remodelado adecuado del hueso. Sin embargo, ahora se sabe que además tiene efectos autocrinos o paracrinos en otros tejidos extrarrenales como la piel, la próstata, los ganglios linfáticos, el intestino, la mama, el páncreas, la médula espinal, el cerebro o la placenta, o el sistema circulatorio, entre otros, en los que hay actividad de la enzima 1α-hidroxilasa (necesaria para la producción local de calcitriol) o en los que también existen RVD.

Los RVD son ubicuos y muy abundantes en los órganos que participan en el metabolismo del calcio, tales como: el intestino, aumentando la absorción de calcio y fósforo; el riñón, que regula la reabsorción de calcio y fósforo, así como la síntesis de calcitriol (1,25 (OH)2-vitamina D3 o 1,25D) a través de la hormona paratiroidea (PTH) y el complejo factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF-23)/Klotho; el hueso, en el que la vitamina D interviene tanto en la regulación del recambio óseo como especialmente en su mineralización adecuada; y las glándulas paratiroides, sobre las que actúa inhibiendo la síntesis y la secreción de PTH. Todas las acciones biológicas, tanto de la vitamina D como de sus análogos sintéticos, son mediadas por su unión al RVD. En los distintos tejidos, la vitamina D y algunos de sus metabolitos pueden actuar en casos de enfermedad o lesión, así como también como mecanismo regulador. Los otros efectos de los ligandos del RVD, no relacionados con el metabolismo del calcio, son múltiples, siendo los más destacados sus efectos antiproliferativos, inductores de la diferenciación e inmunomoduladores. De hecho, ya existen fármacos agonistas del RVD que se utilizan para el tratamiento de la psoriasis (calcipotriol, tacalcitol) con escasa absorción sistémica y se han sugerido aplicaciones de ligandos para el tratamiento de procesos inflamatorios (artritis reumatoide, artritis psoriásica), dermatológicos (además de la psoriasis, para el fotoenvejecimiento), osteoporosis, cáncer de mama o de próstata y desórdenes autoinmunes.

¿Cómo tratamos el déficit de vitamina D?

El déficit de vitamina D se asocia a distintas patologías, siendo especialmente significativa con la morbimortalidad en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). La pérdida progresiva de la función renal conduce a una reducción de calcitriol y alteración de la homeostasis de calcio, fósforo, FGF-23 y PTH, entre otros, los cuales influyen a su vez sobre la activación del receptor de vitamina D (RVD) y el desarrollo de hiperparatiroidismo secundario (HPS). El RVD media las acciones biológicas tanto de la vitamina D como de sus análogos sintéticos, actuando sobre distintos genes; existe una estrecha asociación entre niveles bajos de calcitriol y la prevalencia del HPS. Así, la activación de los RVD y la restricción de fósforo, entre otros, desempeñan un papel importante en el tratamiento de la «alteración óseo-mineral asociada a la ERC».

Las recomendaciones de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral en los pacientes con ERC recuerdan que las alteraciones en los valores séricos de calcio, fósforo, PTH, fosfatasa alcalina y vitamina D, entre otros, se han asociado con aumento de mortalidad en los pacientes con ERC y/o diálisis, aunque todavía no exista una prueba definitiva de causalidad.

El estudio EVOLVE, por supuesto, tampoco permite negar la importancia del control de estos parámetros sobre la morbimortalidad de los pacientes en diálisis.

Así, las guías de práctica clínica aconsejan la normalización del fósforo en todos los pacientes, siempre que se usen medidas razonables, dada la uniforme e importante asociación con mortalidad de los niveles altos de fósforo en pacientes con ERC41. También aconsejan la normalización de los niveles de calcidiol en todos los estadios, y algunos autores opinan que, aparte del uso de los ARVD y de los AsRVD para la prevención y tratamiento del HPS (para los que la presencia o no de calcificaciones vasculares y/o valvulares, tendencia a la hipercalcemia o a la hiperfosfatemia pueden ser factores determinantes a la hora de escoger de modo razonable entre unos u otros): «una dosis mínima entre 1-5 mg semanales de paricalcitol debería mantenerse para asegurar la activación de los RVD» en pacientes en diálisis41, independientemente del objetivo del control de hiperparatiroidismo. De hecho, en una publicación italiana reciente69, se asocia el uso de paricalcitol a una mejoría de la supervivencia en pacientes en diálisis, incluso con niveles de PTH inferiores a 150 pg/ml. Esta opción debe tener en cuenta el riesgo, posiblemente menor con paricalcitol, de provocar enfermedad ósea adinámica y favorecer así las calcificaciones vasculares, frente al potencial riesgo del aumento de mortalidad asociado a la falta de activación de los RVD ocasionado por la suspensión de los ARVD en este contexto.

En general, aunque debemos admitir que muchas recomendaciones y sugerencias en este campo no se basan en evidencias tipo 1A (escasas en Nefrología), sí se reconoce que es razonable utilizar toda esta información para individualizar la toma de decisiones.