La osteoporosis en la enfermedad renal

La osteoporosis (OP) y la enfermedad renal crónica (ERC) aumentan con el envejecimiento de la población, condicionando un aumento exponencial de la incidencia de fracturas y sus consecuencias. Hemos descrito que la ERC y las alteraciones del metabolismo óseo-mineral (CKD-MBD por su acrónimo inglés) están también asociadas a un envejecimiento acelerado y, en la primera parte de esta revisión hemos mostrado que, especialmente en estadios tempranos de ERC sin anormalidades bioquímicas importantes de CKD-MBD, el riesgo de fractura podría estar más condicionado por la OP “primaria” (postmenopáusica y senil) que por la propia “osteodistrofia renal” (ODR). De hecho, la incidencia de fracturas no parece haber disminuido en los últimos años a pesar de las evidentes mejorías en el tratamiento del hiperparatiroidismo y/o la hiperfosfatemia [6]. Aunque existen datos que muestran que corregir dichas alteraciones puede disminuir el riesgo de fractura [7] los estudios no son suficientes y es necesario valorar el resto de factores de riesgo a los que está sometida esta población. Por todo ello, insistimos en que el nefrólogo no puede obviar la importancia de la valoración del riesgo de fractura, tal como se recomienda para la población general.

El objetivo final en el tratamiento de la OP es la prevención de las fracturas y sus consecuencias. En 2017, se publicó un consenso español con diferentes especialistas en el que se consideraron objetivos adecuados (“treat to target”) la ausencia de nuevas fracturas, la reducción del riesgo de fractura (FRAX®) y el aumento de la DMO (T>-2,5 para columna y T>-2,5/-2,0 para cuello femoral). Para ello se consideran importantes los cambios en el estilo de vida como hábitos dietéticos saludables, incrementar la actividad física y el ejercicio (yoga, taichí, baile…), disminuir el alcohol y abstinencia tabáquica. También es imprescindible tomar medidas para prevenir caídas, fundamentalmente en pacientes de edad avanzada, deterioro cognitivo y funcional, caídas previas, hipotensión ortostática o consumo de psicotropos (incluyendo antihistamínicos y opiáceos). Osteoporosis y sarcopenia (osteosarcopenia) es una asociación bien documentada en pacientes frágiles. Otras acciones importantes son corregir déficits visuales y auditivos, así como adecuar el entorno físico. Aproximadamente el [30% de los >65 años sufren una caída al año, y el 40% entre aquellos >80 años; de estas caídas un 5% ocasionará una fractura. Todas estas acciones deberían ser también implementadas en pacientes con ERC.

En pacientes con ERC estadios 1-3, sin alteraciones bioquímicas evidentes, la prevención de fracturas no debería diferir de los protocolos destinados a la población general. Se recomienda un contenido adecuado de calcio en la dieta y la corrección, según los niveles de calcidiol, con vitamina D (i.e. colecalciferol, calcifediol). Los agentes antiresortivos (bisfosfonatos o Denosumab -DMab-) podrían usarse de modo seguro y efectivo sin la exigencia de tener que hacer una biopsia ósea. Los antiresortivos también podrían usarse en estadios más avanzados en pacientes seleccionados o como mínimo en pacientes con fracturas clínicas o morfométricas previas (prueba de fragilidad ósea) y/o muy elevado riesgo de fractura, siempre y cuando se considere que una enfermedad ósea adinámica (EOA) es poco probable. Al no eliminarse por vía renal, DMab sería una alternativa más segura en presencia de ERC manifiesta y su utilización obliga a un control adecuado de la calcemia y replección con vitamina D. Teriparatide sería seguro y potencialmente efectivo durante un máximo de 24 meses en pacientes paratiroidectomizados y/o con alta sospecha de EOA. Por último, raloxifeno podría considerarse en pacientes postmenopáusicas con ERC sin riesgo de tromboembolismo ni clínica climatérica importante, quedando el tratamiento estrogénico limitado a la menopausia precoz, por tiempo limitado y con indicación ginecológica. Sin embargo, es indudable la necesidad de incluir pacientes con ERC (con y sin CKD-MBD) en futuros ensayos clínicos antes de poder extender ampliamente el uso de estos tratamientos, dado que la mayoría de estudios realizados hasta ahora no han sido consistentes, tienen sesgos importantes y un bajo grado de evidencia.

Bover J y col Nefrologia 2019; 39 (33): 223-338 DOI: 10.1016/j.nefro.2018.10.009

Dra. Ana Mª Oltra. Coordinadora Blog Renal.

Nefrología. CHGUV