Denervación renal en pacientes con enfermedad renal crónica: evidencia actual y perspectivas de futuro

Con el respaldo de varios ensayos controlados aleatorios de alta calidad y análisis de registros, la denervación renal basada en catéter se está convirtiendo en una importante modalidad de tratamiento adyuvante para el tratamiento seguro y eficaz de la hipertensión, además de las modificaciones del estilo de vida y la medicación antihipertensiva.

La denervación renal es de particular interés para los nefrólogos, ya que la intervención puede brindar beneficios adicionales a las personas hipertensas con enfermedad renal crónica (ERC), una afección típicamente caracterizada por hiperactividad simpática.

Un creciente cuerpo de evidencia clínica respalda la seguridad y eficacia de la denervación renal en esta población difícil de controlar. Además, los trabajos de investigación preclínica y clínica indican posibles efectos nefroprotectores en pacientes con ERC.

La enfermedad renal crónica (ERC) y la hipertensión están intrínsecamente relacionadas. La hipertensión arterial está presente en cuatro de cada cinco pacientes con ERC. En un círculo vicioso de retroalimentación, la presencia de hipertensión impulsa la gravedad de la ERC: la hipertensión resistente no controlada se asocia con un marcado aumento en el riesgo de desarrollar enfermedad renal terminal durante un período de 5 años. A medida que disminuye la función renal, aumentan la incidencia y la gravedad de la hipertensión. Las consecuencias son graves: la ERC y las enfermedades cardiovasculares asociadas fueron responsables del 4,6 % de las muertes mundiales en 2017

Es especialmente difícil controlar la PA(presión arterial) elevada en pacientes con ERC, como lo demuestran los informes de hipertensión aparentemente resistente en aproximadamente dos de cada cinco pacientes con ERC.

Hay muchas razones para esta falta de éxito, por ejemplo, la inercia del médico, la falta de adherencia del paciente, la falta de apoyo social, la depresión y la complejidad de los regímenes de polifarmacia en los casos más graves de hipertensión.

La denervación renal con catéter mediante energía de radiofrecuencia, ultrasonido o inyección perivascular de agentes neurotóxicos, se incluye como una opción terapéutica en las últimas directrices y declaraciones de posición de la Sociedad Europea de Cardiología/Sociedad Europea de Hipertensión (ESC/ESH). Aunque estas tecnologías se encuentran en diferentes etapas de desarrollo, varias han sido probadas en ensayos controlados simulados diseñados para obtener la aprobación regulatoria de los EE. UU.

La denervación renal se está convirtiendo en una opción de tratamiento relevante para la hipertensión. Estas recomendaciones posicionan las terapias intervencionistas como un complemento importante de la farmacoterapia, aprovechando la seguridad, el efecto «siempre activo» y la falta de problemas de adherencia.

La evidencia acumulada sobre la seguridad de la denervación renal justifica los ensayos en diversas poblaciones con ERC, ya que las preocupaciones iniciales y los criterios de exclusión de los ensayos clínicos pierden relevancia.

La investigación en curso se dirige a una serie de preguntas pendientes: qué subpoblaciones pueden obtener las mayores reducciones de PA de la intervención eficacia y seguridad a largo plazo (más de 3 años); predictores de respuesta; marcadores apropiados de ablación exitosa; y, como se muestra en esta revisión, la nefroprotección potencial y los beneficios más allá de la reducción de la PA en pacientes con ERC.

Si el pasado reciente sirve de guía, los estudios clínicos en curso y planificados proporcionarán la seguridad necesaria a los médicos y las autoridades sanitarias para que la denervación renal ocupe su lugar como una intervención antihipertensiva segura, eficaz y protectora de especial interés para los pacientes hipertensos con ERC.

Diego Vinueza MIR R2 de Nefrología del HGUV

Dra. Esther Tamarit Antequera

Fuente:  https://academic.oup.com/ndt.    Renal denervation in patients with chronic kidney disease: current evidence and future perspectives