Estudio SPRINT, implicaciones en la Hipertensión

La hipertensión arterial (HTA) participa de forma clara en la fisiopatología de la enfermedad renal crónica (ERC), por ello esta relación ha sido motivo de numerosos estudios. Sin embargo, no hay un consenso claro sobre los objetivos de control de la presión arterial (PA) en pacientes con ERC. La hipertensión y la enfermedad renal crónica (ERC) comúnmente coexisten y la interrelación entre estos dos estados fisiopatológicos es bidireccional. La presión arterial (PA) persistentemente alta puede acelerar la progresión de la ERC y la disminución progresiva de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) puede, por el contrario, interferir con el logro de un control adecuado de la PA.

Las principales guías de práctica clínica enfatizan la importancia de conseguir un adecuado control de presión arterial en pacientes con ERC, pero difieren sin embargo en cuál es este adecuado control.

Objetivos de Presión arterial según Guías en pacientes con ERC

El Dr.Diego Vinueza, residente de nefrología de segundo año, nos hace un repaso del Ensayo SPRINT y cómo éste ha tenido cierta influencia en la aplicación de los objetivos en las guías.

Se trata de un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado doble ciego que explora el efecto de reducir las cifras de PAS por debajo de las actuales recomendaciones, comparando la incidencia de enfermedad cardiovascular (ECV) de una estrategia de intervención intensiva (PAS < 120 mmHg) frente una estrategia estándar (PAS < 140 mmHg).

La hipótesis primaria era que la tasa de incidencia de ECV es menor en la rama de intervención intensiva. La muestra final de pacientes fue de 9361 pacientes, reclutados en Estados Unidos y Puerto Rico entre los meses de noviembre de 2010 y marzo de 2013. En un año, la PAS media fue de 121,4 mmHg en el grupo de tratamiento intensivo y de 136,2 mmHg en el grupo de tratamiento estándar. La intervención se detuvo después de una mediana de seguimiento de 3,26 años, debido a una significativa menor tasa de la variable primaria combinada en el grupo de tratamiento intensivo frente a la del grupo de tratamiento estándar (el 1,65 % por año frente al 2,19 % por año; HR con el tratamiento intensivo: 0,75; intervalo de confianza [IC] del 95 %: 0,64-0,89; p < 0,001). La mortalidad total también fue significativamente menor en el grupo de tratamiento intensivo (HR: 0,73; IC del 95 %: 0,60-0,90; p = 0,003).

Del total de pacientes incluidos en el estudio, 2646 tenían ERC con TFGe de 20-59 ml/min por 1,73 m 2 (TFRe media de 47,9 ml/min por 1,73 m 2 y mediana de albuminuria de 13,3 mg/g de creatinina). Destacar que fueron excluidos del estudio, además de los pacientes diabéticos, los pacientes con proteinuria superior a 1 g/día y pacientes con poliquistosis renal.

Los resultados de este estudio mostraron que un control de la Presión arterial intensivo reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular en un 25% y el riesgo de mortalidad por todas las causas en un 27% en todos los pacientes. Cuando analizaron los pacientes con ERC, estos beneficios persistieron, presentado una disminución del riesgo de padecer evento cardiovascular en un 19%, y un descenso de la mortalidad del 18%.

En relación con la progresión de la ERC, al comparar los resultados de control de PA estándar frente a intensiva del estudio SPRINT no fueron concluyentes. En pacientes hipertensos con ERC sin proteinuria aún no está claro que el control intensivo de las cifras de PA ayude a retrasar la progresión de la ERC. En un análisis post-hoc del estudio SPRINT, se observó que el control intensivo de la PA se asocia con una disminución en la probabilidad de desarrollar hipertrofia de ventrículo izquierdo (HVI), en un período de seguimiento de 3,8 años.

Estándares en tratamiento antihipertensivo y objetivos según guías

La detención precoz del ensayo por beneficio, hace plantearnos de que se sobrestime la magnitud del efecto y se incremente la probabilidad de que las diferencias observadas obedezcan al azar, o error aleatorio.

Al analizar los componentes del objetivo primario, se observa que el beneficio en SPRINT se alcanzó a expensas de una reducción de la insuficiencia cardiaca aguda (ICA) y la mortalidad cardiovascular (CV), sin reducir los accidentes cerebrovasculares ni los síndromes coronarios. Además para mantener valores de PA objetivo en el grupo estándar, el 87% de los participantes disminuyeron o suspendieron algún fármaco que recibían previamente, a pesar de encontrarse asintomáticos. El impacto clínico de este acción es incierto y potencialmente perjudicial.

El cálculo del número de pacientes que es necesario tratar para prevenir 1 muerte CV en población de alto riesgo resultaría en 167 sujetos (intervalo de confianza del 95%, 116-500) durante 3,26 años.

En el SPRINT aumentaron significativamente la hipotensión arterial y ortostática, los síncopes, las alteraciones electrolíticas y la insuficiencia renal aguda.

Contabilizando todos los efectos adversos graves que requirieron consulta en urgencias u hospitalización en el grupo intensivo, el número de pacientes necesario para dañar fue 19. Es decir, que por cada 19 pacientes tratados para conseguir una PA sistólica < 120 mmHg, es esperable que 1 deba consultar a la guardia o ser hospitalizado por efectos adversos graves vinculados a la medicación.

Por lo que finalmente, la decisión de los objetivos de control debe basarse en un abordaje individualizado que tenga en cuenta las características clínicas de cada paciente, así como los riesgos y beneficios del descenso de PA en el paciente con ERC para optar por la estrategia de control más adecuada. Los pacientes con ERC o pacientes de elevado riesgo CV con un grado bajo de fragilidad, similares a los pacientes del SPRINT, pueden beneficiarse de un objetivo de control tensional más estricto. Por el contrario, los pacientes con mayor grado de fragilidad precisarán un abordaje más conservador.

El Dr.Diego Vinueza en su charla sobre el Estudio Sprint

Dra. Esther Tamarit Antequera