Hipertensión arterial ligera. ¿Son evidentes los beneficios del tratamiento farmacológico?

Comentado por el Dr. Rafael Marín 10/10/2012

RESUMEN

En pacientes con HTA ligera o grado 1 (PAS 140-159 mmHg y/o PAD 90-99 mmHg) que no tienen patología CV previa el beneficio del tratamiento farmacológico no está plenamente demostrado.

• Este trabajo de la Cochrane Collaboration realiza un metaanálisis de los estudios randomizados que se han publicado sobre el tema.
• El objetivo primario fue cuantificar el efecto de los fármacos antihipertensivos sobre la mortalidad total y la morbilidad CV (ictus, IAM e insuficiencia cardiaca) en hipertensos grado 1 y sin enfermedad CV previa (IAM, angor, angioplastia coronaria, ictus establecido o transitorio, endarterectomía carotídea, arteriopatía periférica o insuficiencia renal definida por una creatinina 1,5 veces superior al límite normal).
• Se revisaron las bases de datos CENTRAL, MEDLINE, EMBASE y la misma Cochrane hasta diciembre 2011. Los estudios válidos debían incluir un grupo control comparativo (placebo o sin tratamiento) y tener al menos un año de duración. De los 11 trabajos identificados al final sólo cuatro (ANBP, SHEP, MRC y VA-NHLBI) cumplían todos los requisitos. No todos los casos  de estos cuatro ensayos fueron aceptados; sólo se incluyeron los pacientes acordes con el diseño descrito. En total fueron 8.912 pacientes (4.481 casos y 4431 controles). La máxima aportación correspondió al MRC (n= 6.061). La contribución del SHEP fue testimonial (n=7). Estudios como el HDFP, MRFIT y FEVER 2005 fueron rechazados por no disponer de grupo control. El estudio de Oslo porque muchos pacientes tenían HTA grado 2 y 3.

Tras un tiempo de seguimiento de cinco años se verificó que el tratamiento antihipertensivo, versus placebo, no reducía la mortalidad total (RR 0,85; IC 95% 0,63 – 1,15). Tampoco la enfermedad coronaria (RR 1,12; IC 95% 0,80 – 1,57), ni el ictus (RR 0,51; IC 95% 0,24 – 1,08), ni los eventos CV totales (RR 0,97; IC 95% 0,72 – 1,32). Por el contrario, la suspensión del tratamiento por efectos adversos fue superior (RR 4,80; IC 95% 4,14 – 5,57).
Los autores concluyen que en pacientes con HTA grado 1 y sin patologia CV previa, los fármacos antihipertensivos no disminuyen la mortalidad total ni los eventos CV y que por el contrario incrementan los efectos secundarios. Consideran que se necesitan nuevos ensayos randomizados para aclarar si, en esta población tan prevalente, los beneficios del tratamiento superan a los riesgos.

COMENTARIO

Numerosos estudios y metaanálisis previos en pacientes con HTA han demostrado claramente que el tratamiento farmacológico desciende la mortalidad total y la morbimortalidad CV. Estos trabajos han incluido pacientes con HTA grado 1 junto a casos con HTA grados 2 y 3 (PA = 160/100 mmHg). Y también han combinado la inclusión de pacientes sin enfermedad CV previa (prevención primaria) con la de pacientes con patología CV anterior (prevención secundaria). Los resultados obtenidos se ha asumido que son válidos para cualquier tipo de población hipertensa. Sin embargo, el beneficio del tratamiento en  HTA grado 1 esta soportado en escasas o nulas evidencias.          La importancia del problema reside en que casi la mitad de la población hipertensa está adscrita al grado 1. La decisión de tratarles implica consecuencias significativas: coste de los fármacos, efectos adversos, calidad de vida, visitas médicas etc. Las Guías de EEUU y Canadá admiten sin reservas dicho tratamiento. La Guía Europea 2009 reconoce que la evidencia es escasa (se apoya en los estudios ANBP, MRC, FEVER 2005, Oslo y HDFP) pero le parece razonable tratarles si fracasan las medidas no farmacológicas.

A raíz de estos resultados Lenzer J (BMJ 2012 Aug 14) recoge comentarios en el sentido de que la práctica médica habitual debería ajustarse a estos datos y los facultativos ser más proclives para estimular otras medidas como el ejercicio físico y las dietas tipo DASH o mediterránea. Expresa, que ante la duda el médico tiende a iniciar la terapia con fármacos, entre otras cosas porque es más fácil esta actitud. Y que en pocas ocasiones se plantea los riesgos ligados a un excesivo tratamiento.

Los resultados del metaanálisis ahora comentado adquieren mayor relieve si se tiene en cuenta que no fueron excluidos los casos con diabetes mellitas y que muy probablemente se incluyeron pacientes con lesión de órgano diana y /o riesgo de enfermedad cardiovascular a los 10 años superior al 20%.

Sin embargo las limitaciones del mismo son importantes. El número de eventos recogidos en cada epígrafe es pequeño. Por ejemplo solo hubo 30 casos de ictus. Por esta razón las diferencias no fueron significativas pese a un RR de 0,51. El tipo de fármacos utilizados, tiazidas, reserpina, propanolol, hidralazina…algunos estan en desuso.

En definitiva, tal como se recomienda en la Actualización 2009 de la Guía Europea de HTA es ético y clínicamente relevante diseñar un ensayo controlado con placebo para determinar si es oportuna la prescripción de fármacos antihipertensivos en HTA grado 1. Para obtener mayor número de eventos en un plazo razonable La Guía Europea propone como objetivos de estudio, variables intermedias. Los autores de este trabajo también estiman que es necesario tal tipo de ensayo, pero creen que deben mantenerse los objetivos de mayor peso como la mortalidad total y la morbilidad CV. No es fácil que en estos momentos de recesión económica alguien sea capaz de llevarlo a cabo. Entretanto, la decisión de tratar con fármacos, o de no hacerlo, podría compartirse con el paciente explicándole con claridad posibles beneficios y riesgos.

Cita original:
Diao D, Wright JM, Cundiff DK, Gueyffier F. Pharmacotherapy for mild hypertension. Cochrane Database Syst Rev.2012 Aug 15; 8: CD006742