Mortalidad, riesgo cardiovascular y renal asociado con la fibrilación auricular: diferencias entre hombres y mujeres más allá del ictus

Nos ha parecido interesante este artículo comentado por el Dr. Mariano de la Figuera

RESUMEN:

Investigadores del Reino Unido, EEUU y Canadá han publicado 2 revisiones sistemáticas y meta-análisis que analizan la relación entre la Fibrilación Auricular con la enfermedad cardiovascular, renal y la mortalidad. En ambos casos, se siguieron las propuestas metodológicas de las guías MOOSE (Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology) y PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses).

Resúmenes

1.- El objetivo del primer estudio aquí comentado fue cuantificar la asociación entre la fibrilación auricular (FA) y la enfermedad cardiovascular (ECV), la enfermedad renal crónica (ERC) y la mortalidad. Para ello se diseñó una revisión sistemática y meta-análisis cuyas fuentes de información fueron Medline y Embase. Se incluyeron estudios de cohortes que hubieran examinado dicha asociación y que fueron revisados por 2 investigadores independientes. Las variables analizadas y el Riesgo Relativo (RR) asociado con la presencia de FA fueron la mortalidad total y cardiovascular, eventos CV mayores, ictus en general, isquémico y hemorrágico, enfermedad coronaria, muerte súbita, insuficiencia cardiaca, ERC y enfermedad arterial periférica.

Se incluyeron un total de 104 estudios de cohortes con 9.686.513 participantes (587.867 con FA). La presencia de FA se asoció con un aumento del riesgo de mortalidad total (RR 1,46; IC 95%: 1,39-1,54), mortalidad CV (2,03; 1,79-2,30), eventos CV mayores (1,96; 1,53-2,51), ictus (2,42; 2,17-2,71), ictus isquémico (2,33; 1,84-2,94), enfermedad coronaria (1,61; 1,38-1,87), muerte súbita (1,88; 1,36-2,60), insuficiencia cardiaca (4,99; 3,04-8,22), ERC (1,64; 1,41-1,91) y enfermedad arterial periférica (1,31; 1,19-1,45). La FA no asoció con un aumento del ictus hemorrágico (RR 2,00; 0,67-5,96). Entre los eventos examinados, el riesgo absoluto más elevado fue el de insuficiencia cardiaca. En el análisis de sensibilidad las asociaciones entre la FA y los eventos incluidos fueron ampliamente consistentes entre los diferentes subgrupos.

La principal conclusión del estudio es que la FA se asoció con un aumento de la mortalidad, ECV y ERC. Por lo tanto, los autores recomiendan que en pacientes con FA las intervenciones terapéuticas deben ir más allá que la simple prevención del ictus.

2.- El segundo estudio, publicado con anterioridad, fue diseñado para determinar si la FA es un factor de riesgo de ECV y mortalidad más potente en las mujeres, en comparación con los hombres. Se incluyeron estudios de cohortes, localizados a través de Medline y Embase, que hubiesen analizado las posibles diferencias entre género entre la presencia se FA y la mortalidad total y CV, la ECV, ictus y eventos cardiacos.

Se incluyeron 30 estudios, con la participación de 4.371.714 pacientes. La presencia de FA se asoció con un riesgo más elevado de mortalidad total en mujeres en comparación con los hombres (razón de RR 1,12; IC 95%:1,07-1,17), de ictus (1,99; 1,46-2,71), mortalidad CV (1,93; 1,44-2,60), eventos cardiacos (1,55; 1,15-2,08) e insuficiencia cardiaca (1,16; 1,07-1,27). Los resultados fueron consistentes en el análisis de sensibilidad.

COMENTARIO:

La FA es la arritmia crónica más frecuente en la práctica clínica cuya presencia no solo aumenta el riesgo vascular del paciente, sino que, además, supone un reto para los clínicos por los diferentes objetivos diagnósticos y terapéuticos que, necesariamente, deber ser compartidos entre los Médicos de Atención Primaria y los Cardiólogos. Las recientes Guías Europeas sobre FA son un excelente documento base para establecer los elementos claves del proceso en esta patología plasmados en las diferentes rutas asistenciales.

Los 2 meta-análisis aquí presentados aportan, por una parte, información ya conocida sobre la relación, no solo epidemiólogica sino también causal, entre la FA y la enfermedad tromboembólica, como el ictus. Pero también sobre la asociación con un amplio espectro de complicaciones cardiovasculares y renales. En definitiva, el riesgo de mortalidad total aumentaba un 46%, el de enfermedad coronaria un 61%, de ERC 64%, muerte súbita 88% y eventos CV mayores un 96%.

Además, parecen existir diferencias entre género en relación con el riesgo cardiovascular y la peor parte se la llevan las mujeres, si bien del presente estudio no se pueden derivar conclusiones sobre causalidad. Como posibles hipótesis para explicar estas diferencias, hay estudios que demuestran una menor intervención sobre algunos factores de riesgo CV en mujeres, mayor frecuencia de arritmias potencialmente graves (e.g torsade de pointes) entre otras.

Entre las limitaciones de ambos estudios se consideran la heterogeneidad en el registro de los eventos vasculares considerados, con la excepción de la ERC, y la ausencia de datos individuales.

Entre las implicaciones prácticas, a nivel individual, parece apropiado considerar un tratamiento más intensivo de los factores de riesgo asociados a la propia FA, especialmente en las mujeres. Además, en pacientes con FA es necesario implementar intervenciones más allá de la propia anticoagulación o de la propia arritmia con objeto de prevenir o retardar aquellas complicaciones CV diferentes del ictus cardioembólico.

Cita original:

1.- Odutayo A, Wong CX, Hsiao AJ, Hopewell S, Altman DG, Emdin CA. Atrial fibrillation and risks of cardiovascular disease, renal disease, and death: systematic review and meta-analysis. BMJ 2016;354:i4482

2.- Emdin CA, Wong CX, Hsiao AJ, Altman DG, Peters SA, Woodward M, et al. Atrial fibrillation as risk factor for cardiovascular disease and death in women compared with men: systematic review and meta-analysis of cohort studies. BMJ 2016;532:h7013