Sesión clínica: el uso de los diuréticos del asa

El día 15/12/2017, los estudiantes de 6º de Medicina, D. Daniel Payan y Alejandro Sandoval, realizaron una excelente exposición en nuestro servicio, sobre el uso de los diuréticos del asa en la insuficiencia cardíaca, haciendo referencia a sus efectos e indicaciones en la enfermedad renal crónica.

Existe muy poca literatura al respecto y ningún estudio aleatorizado que valore el uso de diuréticos, en relación con la disminución de la progresión de la IRC y el riesgo cardiovascular. El uso de diuréticos en el manejo de la IRC presenta pros y contras. Los diuréticos reducen la hipervolemia, y favorecen el control de la HTA y el manejo de la HVI e ICC además de contribuir al mantenimiento de la función renal residual. Por el contrario, su uso conlleva un riesgo de depleción y empeoramiento de la función renal. Es por tanto necesario entender su mecanismo de acción y farmacocinética en presencia de IRC. En la IRC existe una reducción en el nivel de reabsorción proximal de Na+ y un aumento en la reabsorción más distal de Na+, que se suma a una menor carga filtrada de Na+ y agua, lo que supone una menor posibilidad natriurética y de excreción de agua del diurético. La IRC conlleva un exceso de volumen circulante de 10 a 30%, aun en ausencia de edema.

En relación al uso clínico de los diuréticos ciertas consideraciones deben tenerse en cuenta:

1. En pacientes con ERC y edema, la dosis de FS debe regularse según el descenso de peso diario, cuyo objetivo debe ser no mayor de 0.5 kilo por día, llegando finalmente al “peso seco”, pero siempre controlando la PA en posición de pie.
2. El descenso máximo de la PA se produce después de 6 a 8 semanas de terapia diurética, debido a una disminución de la resistencia vascular periférica. Así mismo, su efecto también demora semanas en desaparecer. Finalmente, no debemos olvidar que estas drogas pueden desencadenar crisis de gota, y como sulfonamidas pueden ocasionar reacciones alérgicas y fotosensibilidad

Las indicaciones de los diuréticos en la IRC son: a) control de la HTA; b) manejo de la HVI e ICC, y c) mantenimiento de la función renal residual.

Debe tenerse en cuenta siempre el riesgo de depleción de volumen intravascular y el empeoramiento de la función renal.

Los diuréticos indicados en la IRC son los diuréticos de ASA. Los diuréticos tiacídicos no son útiles como monoterapia con FG < 35 mL/min, por lo que siempre su uso debe ir asociado de un diurético de ASA.

Se recomiendan las dosis tope de los diuréticos de ASA; se entiende como dosis tope aquella con la que se logra un máximo en la excreción fraccionada de Na+. La superación de la dosis tope de la furosemida no aporta más efecto diurético y conlleva riesgo de ototoxicidad.

Debe limitarse el uso de los diuréticos ahorradores de potasio y no asociarlos a IECA o ARAII. Su uso está contraindicado con FG < 10 mL/min.

DYT 2004; 25 (3): 149-178

Dra. Ana Mª Oltra
Coordinadora Blog Renal
Nefrología. CHGUV