Guía farmacoterapeútica y de actuación farmacéutica en trasplante de órgano sólido

por Blog Escuela del Paciente Renal HGUV · Publicada 28 abril, 2023 · Actualizado 24 abril, 2023

El Consejo General del Colegio de Farmacéuticos y la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria editan una guía farmacoterapéutica en el Trasplante de Órganos Sólidos, con el aval de la ONT, Alcer, la Federación Española de Trasplante de corazón, la Federación Nacional de Enfermos y trasplantados hepáticos, Asociación gallega de Trasplantes, Asociación madrileña de trasplantados de pulmón y la Asociación valenciana de Trasplantados de corazón y pulmón.

Los trasplantes de órganos constituyen uno de los más relevantes logros terapéuticos del siglo XX. Si bien hay referencias de intentos de trasplantes que datan incluso de 6 siglos a.C., el TOS se ha visto históricamente limitado por el rechazo agudo que solía conducir a la pérdida de los injertos y a una limitada supervivencia postrasplante del paciente. Esta operación venció la mayor parte de las barreras técnicas quirúrgicas en 1936, cuando el ruso Yu Yu Voronoy realizó el primer trasplante renal en humanos al aplicar las anastomosis vasculares desarrolladas en Lyon (Francia) por M. Jaboulay y A. Carrel y descritas en 1902 (Hamilton et al., 1984). No sería hasta 1954 cuando se llevó a cabo con éxito el primer trasplante de que se tiene constancia y que corroboró la plausibilidad de la técnica. Fue un trasplante renal realizado en el hospital Peter Bent Brigham de Boston entre dos gemelos genéticamente idénticos, por lo que no hubo necesidad de tratamiento inmunomodulador. Se abrió entonces la puerta a la investigación en este campo clínico y al desarrollo de la farmacología inmunosupresora, necesaria para conseguir trasplantes entre individuos genéticamente diferentes, que se consideró una barrera insuperable hasta finales de la década de los 50 del siglo pasado.

Por aquel entonces, para tal fin, se empleaban dosis subletales de irradiación del cuerpo completo combinadas con cortisona. Eran tratamientos que, a pesar de que aportaban una adecuada inmunosupresión, producían una aplasia medular grave que desembocaba en la muerte de los pacientes como consecuencia de numerosas infecciones. El punto de inflexión tuvo lugar en 1959, cuando se descubrió que la 6-mercaptopurina (6-MP) suprimía el sistema inmunitario. Poco después, se realizó el primer ensayo clínico con una combinación de corticosteroides y 6-MP, que obtuvo tasas de supervivencia del aloinjerto a un año en el rango del 40-50 %. Unos años más tarde, la 6-MP fue reemplazada por su profármaco azatioprina, igual de efectivo, pero menos tóxico, que fue el inmunosupresor empleado en el primer trasplante de un órgano cadavérico en 1962, cuyo receptor sobrevivió un año. En esa década también se introdujo la inmunoglobulina antitimocítica para tratar los episodios de rechazo resistentes a los corticosteroides y, más tarde, como parte del protocolo de inducción. En los posteriores ensayos clínicos se alcanzaban ya tasas de supervivencia del injerto a un año en torno al 70 %.

A principios de la década de 1980, se produjo el segundo gran hito en la historia de la inmunosupresión clínica con la introducción de la ciclosporina, que aumentó notablemente las tasas de supervivencia de los injertos a un año por encima del 80 %, no solo para injertos renales sino también para otros órganos (van Sandwijk et al., 2013). Desde entonces, y especialmente en los últimos 20 años, el arsenal inmunosupresor se ha ampliado significativamente con la introducción de nuevos fármacos, como tacrolimus, micofenolato de mofetilo o sirolimus y everolimus, y anticuerpos monoclonales, como basiliximab o alemtuzumab.

Con la mejora en las pruebas de detección cruzada de moléculas de Complejo Mayor de Histocompatibilidad (CMH) y las actuales técnicas quirúrgicas y tratamientos inmunosupresores se consiguen altas tasas de éxito, no solo en términos de supervivencia sino también de calidad de vida de los pacientes. A modo de ejemplo, la supervivencia media del trasplante renal, el tipo mayoritario (supone casi dos de cada tres trasplantes), supera actualmente en España el 93-96 % al primer año, y se sitúa en torno al 85-90 % a los 5 años y al 70-80 % a los 10 años (según implica a un donante fallecido o vivo, respectivamente). Se estima que cada trasplante renal supone una supervivencia media de más de 19 años para el paciente, estando vivos más allá de los 10 años postrasplante entre el 72-80 % de los receptores (López et al., 2021).

A pesar de las mejoras alcanzadas en los tratamientos, aún existen dos importantes retos. Por un lado, la elevada morbimortalidad asociada al tratamiento inmunosupresor de por vida para mantener dicho trasplante, manifestada a nivel cardiovascular, con infecciones oportunistas y la aparición de tumores, entre otros muchos problemas de salud. Y por otro, la aparición de rechazo inmunológico – aloinmunidad– agudo y crónico, que en muchos trasplantes conducen a la pérdida del injerto, como consecuencia de un exceso de inmunidad frente a tejidos extraños al individuo.

Esta guía pretende ser una ayuda para todos aquellos profesionales que se dedican al Trasplante de órganos sólidos. Dos de los capítulos que en mi opinión resultan más relevantes es el de «Manejo de las complicaciones asociadas a la inmunosupresión» y el que nos habla de «Adherencia terapéutica» con un anexo en el que se citan algunos cuestionarios de evaluación de adherencia terapéutica.