El cambio climático y la salud renal

En esta semana de locura climatológica, hablamos del cambio climático y cómo puede esto afectar a la salud renal.

Sabemos que el cambio climático afecta de forma considerable a la salud, si bien son muy pocos los estudios que recogen sus consecuencias a nivel renal. Se ha visto como las olas de calor aumentan la morbimortalidad cardiovascular y respiratoria, pero también el riesgo de fracaso renal agudo, así como el índice de ingresos de causa nefrológica, con la mortalidad que ello implica. Las situaciones de deshidratación repetidas en población expuesta de forma habitual a altas temperaturas parecen estar generando una nueva entidad dentro de la enfermedad renal crónica proteinúrica, cuyo mecanismo fisiopatológico se va dilucidando. Pero más allá de olas de calor y temperaturas extremas, se ha comprobado que existe una variación estacional del filtrado glomerular que pudiera facilitar el desarrollo de fracaso renal y alteraciones electrolíticas en periodos extremadamente cálidos.

Los grupos de riesgo para presentar enfermedades asociadas al calor son ancianos, niños, enfermos crónicos, personas encamadas, discapacitados, sujetos que viven solos o con escaso contacto social y las poblaciones más desfavorecidas a nivel socioeconómico.

El dióxido de carbono es el actor principal del cambio climático, su concentración atmosférica se ha duplicado prácticamente desde la era preindustrial hasta la actualidad. La temperatura ha aumentado aproximadamente 0,7°C en el siglo xx, siendo mayor el ritmo de aumento en los últimos 50 años.  Por su situación geográfica, España es muy vulnerable al cambio climático; de hecho, se espera que en el último tercio de siglo la temperatura estival sea 5-7°C superior. Así, el impacto potencial del cambio climático es enorme, con predicciones de falta de agua potable, dificultades para la producción de alimentos y aumento de los índices de mortalidad debido a inundaciones, sequías, olas de calor, etc. En definitiva, no es un fenómeno solo ambiental, sino de profundas consecuencias económicas y sociosanitarias.

Ha quedado demostrado en numerosos estudios como las modificaciones bruscas de temperatura, ya sean olas de frío o de calor, tienen un efecto directo sobre el número de ingresos hospitalarios y la morbimortalidad. Es fácil imaginar cómo en periodos de altas temperaturas y humedad variable, la sudoración junto con la falta de ingesta de agua libre o, por el contrario, el exceso de la misma, puede ocasionar disbalances electrolíticos que son predictores independientes de mortalidad. Pero además, los mecanismos fisiológicos compensatorios, como la adaptación circulatoria y la termorregulación, pueden comprometer la función renal.

Enfermedad por calor

La enfermedad por calor es una entidad que puede manifestarse, bien a través de formas leves (quemadura, milaria rubra, edema, síncope, calambre), bien como formas graves y potencialmente letales, como el agotamiento y el golpe de calor, que son el fruto del fracaso de los mecanismos fisiológicos de termorregulación. Respecto a estos sabemos que la piel es el medio principal para la termorregulación a través de la pérdida de calor mediante conducción (transmisión de calor de un objeto a otro por contacto directo), radiación (emisión de radiación infrarroja), evaporación y convección (transferencia de calor por movimiento de una sustancia al paso y contacto con otra de mayor temperatura). Para una mayor efectividad, las glándulas sudoríparas excretan una solución salada con alto punto de ebullición que mejora la transferencia de calor con su evaporación. Además, se produce una vasodilatación periférica que implica un aumento del gasto cardíaco para llevar mayor flujo hacia la piel, reduciendo la temperatura sanguínea antes de volver a la circulación central.

Agotamiento y golpe de calor son las formas más graves de esta entidad. En el primer caso, la temperatura central no se eleva nunca por encima de 40°C y el estado mental permanece inalterado. La clínica es variable: taquipnea, taquicardia, náuseas, vómitos, sudoración, mialgias, enrojecimiento, cefalea,etc. En el golpe de calor la temperatura central sube hasta 41,5-42°C, generando daño celular cuya clínica es debida al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica que desencadena, y a la coagulación intravascular diseminada por activación de la cascada de coagulación. La afectación principal es hepática y del sistema nervioso central, apareciendo vértigo, confusión, ataxia y coma. Además, la disminución del flujo renal y esplácnico producida para conseguir un mayor aporte sanguíneo a piel deteriora el filtrado glomerular y la ya maltrecha función hepática, pudiendo aparecer también isquemia intestinal y miocárdica.

Altas temperaturas y función renal

Implicaciones sobre fracaso renal agudo

Varios estudios han demostrado la relación causal entre agotamiento/golpe de calor y fracaso renal, pudiendo intervenir diferentes mecanismos como deshidratación o rabdomiolisis. La población anciana es la más vulnerable, dada su menor termotolerancia, sensación de sed alterada, disminución del filtrado glomerular y reducción de la reabsorción tubular de agua y sodio durante la deshidratación. Además, el paciente anciano está con mucha frecuencia polimedicado, existiendo fármacos que incrementan el riesgo de padecer enfermedad por calor por su acción inhibitoria sobre la termorregulación: neurolépticos, ansiolíticos, antidepresivos, anticolinérgicos, barbitúricos, antihipertensivos (betabloqueantes, diuréticos), antihistamínicos.

Junto con las altas temperaturas, las precipitaciones también tienen su implicación sobre la incidencia de FRA. Las temperaturas continentales cada vez más altas atraen mayor aire húmedo del océano generando mayor condensación y, por lo tanto, precipitaciones. En Europa se está dando una disminución de estas en las regiones meridionales, aumentando en las septentrionales, lo que hace cada vez más frecuente las inundaciones fluviales con consecuencias sociosanitarias mayores en los países menos desarrollados de la zona y en clases más desfavorecidas. Esto llega a su máximo exponente en Asia, ya que el calentamiento global produce un aumento enorme de la variabilidad diaria de las precipitaciones en época de monzón (junio-septiembre), generando también un mayor número de inundaciones. Debido a esto, en el Sudeste Asiático la incidencia de FRA aumenta entre 18-24% en esta época como consecuencia de la aparición de nuevos casos de malaria, leptospirosis, gastroenteritis y disentería. Se intuyen las consecuencias sobre la mortalidad que esta situación implica debido a la falta de acceso al sistema sanitario y la precariedad de este en muchas ocasiones. Un caso dramático es el de la malaria, cuya incidencia está aumentando en África, India, Tailandia y Nueva Guinea, siendo letal en el 45% de los casos asociados a FRA.

Alteraciones electrolíticas asociadas a altas temperaturas

La relación teórica entre altas temperaturas y disnatremias parece clara: aumento de sudoración y pérdida de fluidos hipotónicos asociada a situaciones de sensación de sed alterada y/o imposibilidad para acceder al agua; o bien, sudoración profusa junto con excesiva reposición con soluciones hipotónicas. Tanto la hiper como la hiponatremia implican una mayor mortalidad, sobre todo en presencia de cambios rápidos de agua intracelular en el sistema nervioso central. En cuanto a las alteraciones del potasio, más allá del hiperaldosteronismo secundario a la depleción de volumen por sudoración, varios estudios experimentales han demostrado un aumento de actividad de la bomba Na/K-ATPasa con la temperatura ambiental. De esta manera, a mayor temperatura, mayor captación de potasio por la célula y menor kalemia.

La aclimatación es un aspecto importante en términos de alteraciones electrolíticas. Se ha visto como los individuos con mayor capacidad/rapidez de aclimatación tienen una menor concentración de sodio en el sudor ya desde el segundo día de exposición a altas temperaturas debido a una mayor sensibilidad de las glándulas sudoríparas a la aldosterona. Por lo tanto, en la capacidad de aclimatación participan factores inherentes como la densidad y la sensibilidad de las glándulas sudoríparas, además de las modificaciones en el estilo de vida.

Implicaciones sobre enfermedad renal crónica

Las principales causas de ERC son bien conocidas (diabetes, obesidad, hipertensión, etc.); sin embargo, hay poblaciones con una alta prevalencia de enfermedad renal (casi epidémica) que no encajan en esta casuística. Se trata de zonas de Centroamérica (Guatemala, Nicaragua, El Salvador) y Asia (Sri Lanka, Tailandia), fundamentalmente trabajadores de recolección de caña de azúcar y arroz que sufren altas temperaturas. Son pacientes con mínima proteinuria en ausencia de un sedimento activo, con biopsias en las que se objetiva fibrosis tubulointersticial y glomeruloesclerosis. Esta llamada nefropatía mesoamericana se ha intentado poner en relación con toxinas, pesticidas, sílice y metales pesados sin encontrar una clara asociación, si bien parece haber evidencias del papel que puede jugar la deshidratación recurrente en esta entidad. El daño renal parece consecuencia del aumento recurrente en la osmolaridad sérica, que desencadena la liberación de vasopresina y la activación de la vía de los polioles. La vasopresina ejerce su efecto nocivo debido al cambio hemodinámico que genera y al estrés oxidativo sobre la mitocondria. Además, la vía de los polioles aumenta la producción de fructosa que es metabolizada en el túbulo proximal, realimentando el estrés oxidativo y produciendo una mayor inflamación. Así, terminan generándose inflamación crónica y fibrosis tanto tubulointersticial como glomerular. Es interesante cómo la frecuente rehidratación de estos trabajadores con bebidas azucaradas no hace sino empeorar la situación, añadiendo fructosa como sustrato clave del daño.

Mecanismo potencialmente implicados en el desarrollo de enfermedad renal crónica asociada al calor

Calentamiento global y morbimortalidad

Más allá de la enfermedad renal ya comentada en apartados anteriores, durante las olas de calor se ha descrito un aumento de los ingresos de origen cardiovascular y respiratorio que varía entre 1-10% según distintos autores.

Durante la ola de calor de Chicago en 1995, la mortalidad por cualquier causa en la población general aumentó un 147%, mientras que el número de ingresos solo lo hizo un 11%. Esta desproporción se debió al aumento de muertes repentinas, fundamentalmente entre personas que vivían solas o carecían de apoyo social/familiar. En otras cohortes se ha visto como la mortalidad de origen cardiovascular y respiratorio aumenta del orden del 5-6%, afectando fundamentalmente a los mayores de 75 años. En Australia, en el periodo 1968-2006, la ratio verano/invierno de mortalidad por cualquier causa pasó de 71/100 a 86/100, y sigue aumentando con tendencia a invertirse según aumenta la temperatura media y la frecuencia de olas de calor.

Aunque parece obvio que exista una mayor morbimortalidad en relación con el calor en pacientes con ERC, no hay datos en la bibliografía que lo sustenten. En el caso de pacientes en diálisis, los resultados del registro MONDO (87.399 pacientes con ERC terminal en diálisis de distintas zonas climáticas del mundo) muestran una variabilidad estacional de la mortalidad, siendo mayor en invierno.

Feunet: revsitanefrologia.com.  Altas temperaturas y nefrología: a propósito del cambio climático

Dra. Esther Tamarit Antequera