Trombosis de la fistula arteriovenosa

La trombosis es la complicación más frecuente del acceso arteriovenoso, es decir, fístula arteriovenosa nativa (FAVn) y fístula arteriovenosa protésica (FAVp). Se produce cuando un trombo ocluye totalmente algún segmento de la FAVn ó FAVp, se produce una caída brusca del flujo sanguíneo (QA) del mismo hasta 0 ml/min y, por tanto, este acceso vascular ya no podrá utilizarse para efectuar el tratamiento de hemodiálisis (HD) si no es repermeabilizado

A diferencia de la FAVn, la FAVp suele estar formada por un material sintético derivado del plástico en forma de tubo hueco que se inserta entre una arteria aferente y una vena eferente (circuito cerrado) . Por este motivo, la incidencia de trombosis de la FAVp será siempre superior respecto a la FAVn incluso en las Unidades de HD que desarrollan programas estructurados de seguimiento del acceso arteriovenoso

CAUSAS DE LA TROMBOSIS DEL ACCESO ARTERIOVENOSO

Las causas de trombosis se clasifican en dos grandes grupos:

1) Causa anatómica. La causa más frecuente de trombosis (80-85% de los casos) es la estenosis significativa o con alto riesgo de trombosis del acceso arteriovenoso.

2) Causa no anatómica. Sobre el 15-20% de los casos, la trombosis del acceso se debe a alguna o varias causas no anatómicas, es decir, no está provocada por la progresión de una estenosis significativa del mismo. Las causas no anatómicas más frecuentemente implicadas son hipotensión arterial, deshidratación extracelular, insuficiencia cardíaca, compresión extrínseca del acceso, infección local, alteraciones de la coagulación sanguínea, punción traumática  y poliglobulia en aquellos pacientes con FAVp que están tratados con agentes estimulantes de la eritropoyesis.

CONSECUENCIAS DE LA TROMBOSIS NO RESCATADA DEL ACCESO ARTERIOVENOSO

Si la repermeabilización de la FAVn o FAVp trombosada no se efectúa, la repercusión para el paciente pueden ser muy negativa desde muchos puntos de vista: reducción del capital venoso, necesidad de implantar un catéter venoso central (CVC), menor eficacia de la HD, posible aparición de estenosis o trombosis en las venas centrales, desarrollo de inflamación crónica en el caso de la FAVp y, finalmente, el reto de la creación de un nuevo acceso arteriovenoso en otra localización. Todo ello incrementa la incidencia de hospitalización, el gasto sanitario y la morbimortalidad de estos pacientes. Por tanto, para evitar todas estas consecuencias, se debe intentar siempre el rescate de toda FAVn o FAVp potencialmente recuperable

 CRONOLOGIA DEL RESCATE: EL TIEMPO ES ORO

El tiempo transcurrido entre la trombosis y su intervención de rescate tiene un efecto directo tanto sobre la superviviencia del acceso arteriovenoso como sobre la del propio paciente

Retrasar el tratamiento de la trombosis puede dificultar el éxito de la trombectomia y reducir la supervivencia del acceso.

En este sentido, la Guía del GEMAV recomienda intentar la repermeabilización del acceso trombosado de forma prioritaria, preferentemente dentro de las primeras 48 horas .

Cabe mencionar que la trombosis no rescatada de FAVn ó FAVp incide en gran manera sobre la morbimortalidad de los pacientes en HD. Según datos del estudio AURORA, la trombosis del acceso arteriovenoso se asocia con un aumento en el riesgo de mortalidad por todas las causas y de mortalidad cardiovascular, y este riesgo está en relación con el tiempo transcurrido antes de su repermeabilización

EL CÓDIGO FISTULA

El documento “Código fístula” ha sido elaborado por el GEMAV, en colaboración con las asociaciones españolas de pacientes renales ALCER y ADER, y pretende ser un protocolo de atención urgente que permite identificar a las personas con enfermedad renal tratadas mediante HD que presentan una patología aguda de su acceso arteriovenoso, como es la trombosis, para trasladarlas lo más rápidamente posible a la Unidad Funcional del Acceso Vascular o al hospital de referencia y efectuar su tratamiento de rescate mediante cirugía y/o procedimiento endovascular .

Diego Vinueza E. MIR R2 de Nefrología del HGUV

Dra. Esther Tamarit Antequera

Fuente: Trombosis de la fístula arteriovenosa | Nefrología al día (nefrologiaaldia.org)