Hipertensión arterial: ¿Monoterapia o tratamiento combinado?

Nos ha parecido interesante este artículo sobre la combinación terapeútica como tratamiento inicial en pacientes hipertensos y las complicaciones cardiovasculares . Cita original del artículo: Gradman AH, Parisé H, Lefebvre P, Falvey H, Lafeuille MH, Duh MS. “Initial combination therapy reduces the risk of cardiovascular events in hypertensive patients”, comentado por el Dr. Pedro Armario.

Resumen
Este estudio evaluó los efectos del tratamiento combinado utilizado desde el inicio o posteriormente, en el control de la presión arterial (PA) y el riesgo de sufrir complicaciones cardiovasculares en pacientes hipertensos. Los ensayos clínicos sugieren que el momento de control de la PA es un determinante importante de los resultados a largo plazo, pero la evidencia en el mundo real es escasa. Mediante la utilización de bases electrónicas (2005-2009), se analizaron de forma retrospectiva 1.762 adultos con elevación de la PA, en los que se utilizó tratamiento combinado inicial, en comparación con pacientes de similares características ( ajustados 1:1) que iniciaron el tratamiento con monoterapia, a los cuales se les cambió posteriormente a tratamiento combinado. Se comparó entre las cohortes la incidencia de episodios cardiovasculares ( infarto de miocardio, ictus/accidente isquémico transitorio , o hospitalización por insuficiencia cardiaca) o la mortalidad de cualquier causa según el tiempo de control,  mediante el análisis de Kaplan-Meier. Las razones de riesgo indicando los efectos del tratamiento inicial sobre la aparición de episodios cardiovasculares y el control de la PA fueron estimados, utilizando modelos de riesgo proporcional de Cox. El tratamiento combinado inicial se asoció con una reducción en el riesgo de episodios cardiovasculares o muerte < tasa de incidencia , 0,66 (IC 95%, 0,52-0,84); p=0,0008>.Después de 6 meses de tratamiento, se logró el control de la PA en el 40,3% y el 32,6% de los pacientes con tratamiento inicial combinado respecto al tratamiento combinado más tardío. La consecución  del control de la PA se asoció a una reducción significativa del riesgo de episodios cardiovasculares o muerte del 23% (razón de riesgo, 0,77< IC 95% 0,61-0,96>; p=0,0223); el efecto residual del tratamiento inicial combinado no alcanzó la significación estadística (razón de riesgo, 0,84 < IC 95%, 0,68-1,03>; p=0,0935. El tratamiento combinado inicial se asoció con una reducción significativa del riesgo de episodios cardiovasculares. Una consecución más temprana del control de la PA fue el principal determinantes de la reducción de riesgo estimada.

Comentario
Dr. Pedro Armario.
La hipertensión arterial (HTA)  es uno de los factores de riesgo cardiovascular más importantes: aproximadamente un 54% de los ictus y un 47% de las enfermedades coronarias pueden ser atribuidas a la elevación de la presión arterial. A pesar de disponer de un amplio arsenal terapéutico, en general bien tolerado, el grado de control en España y otros países europeos , aunque está mejorando, dista de ser óptimo, especialmente en los hipertensos con riesgo elevado. Esta falta de control de la HTA obedece a diversas causas, algunas de ellas interrelacionadas entre sí, como son la falta de adherencia a la medicación antihipertensiva  o escaso seguimiento de los cambios de estilo de vida, la inercia terapéutica, el uso de tratamientos antihipertensivos inadecuados, y otros factores más relacionados con la propia enfermedad o comorbilidad asociada: diversos estudios han mostrado que existen situaciones claramente asociadas a un peor control de la elevación de la presión arterial, como la enfermedad renal crónica, la diabetes o la obesidad.

El estudio aquí comentado centra la atención en un aspecto importante, recogido previamente en otras publicaciones sobre la necesidad de iniciar precozmente el tratamiento antihipertensivo, pues un retraso en lograr el control aumenta el riesgo de padecer complicaciones cardiovasculares y la mortalidad, como se ha observado en algunos ensayos clínicos, en análisis post hoc , como el estudio Syst-Eur y otros. En este estudio, análisis retrospectivo de una base de datos de una cohorte de pacientes recogidos entre el año 2005 y el 2009, llevado a cabo en EEUU, se comparó la incidencia de episodios cardiovasculares o muerte e pacientes en los que se dio de entrada un tratamiento combinado respecto a una muestra de similares características en los que se inició el tratamiento con monoterapia y posteriormente se cambió a tratamiento combinado. En los primeros se observó una reducción significativa de de los episodios cardiovasculares, y el comenzar ya desde el inicio con tratamiento combinado( se asoció a una mayor tasa de control y a un control precoz de la hipertensión arterial) fue el principal contribuyente a esta reducción de riesgo. Un aspecto a resaltar es que se observó un aumento del riesgo en los sujetos con una reducción excesiva de  la PA diastólica, como se ha observado en otros estudios.

Entre las limitaciones del estudio cabe destacar que se trata de una análisis retrospectivo, pero llevado a cabo en el mundo real en el que trabajamos los clínicos, por lo que todo y asumir las dificultades que ello conlleva, hace que debamos intentar un mejor y más precoz control de la HTA. Las guías nacionales e internacionales han enfatizado la necesidad de prescribir  ya desde el inicio el tratamiento combinado en determinadas situaciones, como en aquellos casos en los que se ha de reducir la PA más de 20/10 mm Hg , como ocurre en una amplia población de hipertensos, y en la casi totalidad de pacientes hipertensos de elevado riesgo.

Cita original:
Gradman AH, Parisé H, Lefebvre P, Falvey H, Lafeuille MH, Duh MS. Initial combination therapy reduces the risk of cardiovascular events in hypertensive patients. A matched cohort study. Hypertension 2013;61:309-318