VALORACIÓN DEL ESTADO DE HIDRATACIÓN: VExUS.

Actualmente, el conocimiento del estado de hidratación (volemia) de los pacientes es un dato clave para el manejo de múltiples patologías, especialmente las relacionadas con los riñones.
Con ello se pretende conocer el volumen intra y extravascular para así poder ajustar las entradas y salidas de fluidos con el fin de alcanzar un adecuado balance hidroelectrolítico (sin deshidratar ni congestionar al paciente) que permita su control hemodinámico.

Para su estimación se pueden usar diferentes herramientas:

– Anamnesis: realizar preguntas acerca de la cantidad de líquido ingerida (agua, café, leche, zumos, sopas…)
– Balances: cuantificar adecuadamente entradas (goteros, ingesta…) y salidas (orina, heces, drenajes…)
– Exploración física: mediante la auscultación pulmonar (hipofonesis, crepitantes…) y la observación de edema (miembros inferiores o superiores, zonas declives, pared abdominal…) o de signos de deshidratación cutaneo-mucosa o de depleción de volumen (pliegues).
– RX tórax: presencia de pinzamiento de senos costofrénicos, derrame, signos de redistribución vascular, líquido en cisuras, edema agudo de pulmón etc.
– Bioimpedancia: porcentaje de grasa corporal, de masa muscular y de líquido.
– ECOGRAFÍA: se trata de una técnica muy útil ya que proporciona datos muy fiables con la ventaja de ser inocua para el paciente.

  ECO Pulmonar: permite observar la sobrecarga de volumen a este nivel. Se podrá apreciar la presencia de Líneas A y B y de derrame pleural.

  VExUS: es un examen que evalúa y califica la gravedad de la lesión venosa y congestión no solo de la VCI sino también del hígado, el intestino y los riñones. Para ello se realizan mediciones a varios niveles:

• Diámetro de Vena Cava Inferior: Su medición aislada es un parámetro estático y se asocia a una gran variabilidad subjetiva, además, la VCI puede estar dilatada en deportistas sanos, así como en ciertas patologías como valvulopatías o hipertensión pulmonar. Para ello nos situamos con la sonda en línea media epigátrica (subcostal) y valoramos diámetro y presencia o no de colapso inspiratorio.
  -Si el diámetro máximo de la VCI es <2cm y colapsa con la inspiración, no existe congestión venosa significativa. No continuaríamos con el examen y el VExUS score sería de 0.
  -Si el diámetro de la VCI es >2cm continuaríamos con el resto de mediciones.
• Doppler de Venas Hepáticas: Normal si: Onda S > Onda D. Anormalidad leve si: Onda S < Onda D. Anormalidad severa si: Onda S invertida.
• Doppler de Vena Porta: Normal si: Índice de pulsatilidad <30% (prácticamente plano). Anormalidad leve si: Índice de pulsatilidad 30%-49% (ondas). Anormalidad severa si: >/=50% (ondas muy marcadas).
• Doppler de Vena Renal: Normal si: Flujo monofásico contínuo. Anormalidad leve si: Flujo bifásico discontínuo con fases sístole/diástole. Anormalidad severa si: Flujo monofásico discontínuo solo con fase diastólica.Con los resultados podremos clasificar el VExUS en:
  – Grado 0 – Sin congestión: Si la VCI < 2cm.
  – Grado 1 – Congestión Leve: Si la VCI > 2cm + el resto de patrones son Normales o con Anormalidad moderada.
  – Grado 2 – Congestión Moderada: Si la VCI > 2cm + 1 patrón de Anormalidad severa.
  – Grado 3 – Congestión Severa: Si la VCI > 2cm + >/= 2 patrones de Anormalidad severa.

*Debemos tener en cuenta que existen otras alteraciones que pueden favorecer la congestión retrógrada como el taponamiento cardiaco, el TEP, la HTP, el neumotórax a tensión y los pacientes con ventilación con PEEP elevada.

Todo ello podría resultar muy útil a la hora de decidir la pauta de fluidos/diuréticos de los pacientes y podría ayudar a buscar las causas subyacentes de la insfuciencia cardiaca derecha, iniciar terapia vasopresora adecuada, disminuir el riesgo de daño en órganos diana (como es el caso del fracaso renal agudo), realizar un adecuado manejo de fluidos en sd cardiorrenal, así como el manejo del paciente séptico.

Celia Ahedo, R3 Nefrología del CHGUV.
Esther Tamarit, Adjunta de Nefrología y Coordinadora del Blog del Paciente Renal del CHGUV.