Síndrome hemofagocítico a propósito de un caso

Nuestro residente de tercer año Jorge Benlliure, nos hace una breve sesión acerca del Síndrome Hemofagocítico y su diagnóstico diferencia.

El síndrome hemofagocítico o HLH se clasifica en:

• Primario: Incluye las formas familiares. Tienen una incidencia aproximada de 0,12–1 casos por cada 100.000 niños por año, pero esta incidencia puede ser mayor en zonas con alta consanguinidad debido al patrón de herencia autosómica recesiva. Hasta el momento se conocen 5 enfermedades dentro de este grupo (FHLH-1, 2, 3, 4, 5), habiéndose descrito mutaciones en 4 genes.La base molecular todavía no está claramente establecida
• Secundario: En ausencia de alteraciones y/o indicadores de predisposición genética, tales como asociación familiar o episodios recurrentes. Se estima que su frecuencia es mayor que las formas primarias, pero hay que tener cuidado en su diagnóstico puesto que puede pasar inadvertido y solaparse con otras entidades clínicas, como la sepsis y el fallo multiorgánico. La forma más frecuente de HLH secundaria es la que se asocia a infecciones, pero también puede estar desencadenado por neoplasias malignas (como leucemias o linfomas), trastornos metabólicos, cirugías o incluso el tratamiento inmunosupresor.

 

CLÍNICA

El cuadro clínico de HLH es bastante característico, pero la presentación inicial no es específica. Las primeras manifestaciones clínicas son similares a las infecciones comunes, neoplasias, fiebre de origen desconocido, enfermedades autoinmunes y trastornos inflamatorios. Posteriormente, aparecen signos típicos de HLH, como fiebre prolongada que no responde a tratamiento antibiótico, hepatoesplenomegalia y síntomas neurológicos (irritabilidad, disminución del nivel de consciencia, convulsiones, ataxia), presentes hasta en el 30% de los pacientes. Otras manifestaciones clínicas menos frecuentes son las adenopatías, el rash, los edemas y la ictericia.

Los hallazgos de laboratorio incluyen citopenias, generalmente comienza con trombocitopenia que evoluciona a pancitopenia, hiperferritinemia, elevación de transaminasas, hipofibrinogenemia, hipertrigliceridemia, hipoalbuminemia e hiponatremia.

Dos de los marcadores importantes en le diagnósticos son la elevación de CD25 y de CXCL9.

El aspirado de médula ósea revela hipercelularidad, en contraste con las citopenias, cuyo origen se encuentra en la mayor fagocitosis. La presencia de hemofagocitosis puede encontrarse solo en el 60% de pacientes, por tanto su ausencia no lo excluye (no es patognomónico).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 

Hace unas semanas se nos planteó el diagnóstico diferencial entre una Púrpura trombocitopénica trombótica y un síndrome hemofagocítico. Con esta tabla, Jorge, nos explica algunas de las diferencias que podemos encontrar.

 

TRATAMIENTO

Las formas primarias de HLH presentan una evolución rápida y fatal en pocas semanas en ausencia del tratamiento adecuado, por lo que este debe instaurarse precozmente, si existe una alta sospecha diagnóstica, incluso con ausencia del resultado de pruebas confirmatorias.

El principal objetivo terapéutico es suprimir la inflamación e inducir apoptosis de CTL, NK, macrófagos y APC. Para ello, utilizaremos fundamentalmente esteroides, dexametasona preferiblemente por su capacidad de penetrar en el sistema nervioso central (SNC), y VP16, un quimioterápico potente que induce apoptosis celular. La dosis de VP16 debe reducirse si existen datos de insuficiencia renal junto con hiperbilirrubinemia directa. No debe reducirse la dosis en los casos de hiperbilirrubinemia aislada o neutropenia. En los pacientes con afectación del SNC se debe instaurar tratamiento intratecal con esteroides y metotrexato. La ciclosporina ha sido relegada a etapas posteriores del tratamiento por la dudosa efectividad del mismo y su elevada toxicidad, fundamentalmente neurológica.

Este esquema terapéutico consta de una fase de inducción a la remisión de 8 semanas que incluye etopósido, dexametasona, con/sin hidrocortisona/metotrexato intratecal semanal, seguida de una fase de mantenimiento de hasta 40 semanas con pulsos de dexametasona, VP16 y ciclosporina (en ausencia de nefropatía, hipertensión arterial, hepatopatía y alteraciones neurológicas).Con este esquema, alrededor del 50–75% de los pacientes entran en remisión.

Los pacientes con HLH secundaria que no mejoran con tratamiento etiológico, o con una presentación clínica grave, puede beneficiarse de este protocolo, interrumpiendo el mismo tras 8 semanas de tratamiento.

En las formas refractarias, el tratamiento no está claro. Se sugiere utilizar fármacos de segunda línea como ATG, alentuzumab (anti-CD52), daclizumab, vincristina y antifactor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) (etanercept e infliximab).

El tratamiento de soporte es fundamental en estos pacientes y deben recibir profilaxis para infecciones oportunistas con cotrimoxazol, fluconazol e inmunoglobulinas. Además, deben recibir los cuidados habituales de los pacientes neutropénicos.

El trasplante de progenitores hematopoyéticos  (TPH) se recomienda en las formas primarias, en las formas secundarias recurrentes en ausencia de diagnóstico genético, o que progresan pese al tratamiento adecuado, y en los pacientes con persistencia de disfunción citotóxica de las células NK. Actualmente, el TPH es el único tratamiento curativo para los pacientes con alteraciones genéticas, y debe realizarse pronto, tras el control de la enfermedad, por lo que es necesario iniciar la búsqueda de un donante tan pronto como el diagnóstico de HLH primaria se establezca.

 

 

Dra. Esther Tamarit Antequera