Nuestra residente de 4º año Celia Ahedo, nos hace un repaso sobre la Hipertensión y el embarazo, centrándose sobretodo en la Preclampsia.

En el embarazo se producen una serie de cambios fisiológicos que pueden conllevar a algo patológico. A nivel nefrológico: Hiperfiltración renal (50%), disminución urea y creatinina por dilución,  aumento y activación del sistema renina angioetensina aldosterona (sin producir edema), hidronefrosis fisiológica que puede conllevar a reflujo vesicoureteral, alteraciones del sodio-potasio-calcio-Glucosuria-pH alcalino (por hiperventilación).

Los estados hipertensivos del embarazo son :

•Hipertensión crónica: presente antes de la gestación o antes de la semana 20 de embarazo.

•Hipertensión inducida por la gestación: aparece después de las 20 semanas de gestación:

• Hipertensión gestacional: sin signos de afectación de órgano diana.
• Preeclampsia: + afectación de órgano diana

PREECLAMPSIA

DEFINICIÓN Y CRITERIOS 

Afecta al 1-2% de las embarazadas.

Es la hipertensión arterial aparece después de las 20 semanas de gestación y al menos cumple uno de los siguientes criterios:

• Proteinuria: Cociente prot/creat ≥ 30 mg/µmol o de >300 mg de proteínas en orina de 24 h. La proteinuria se utiliza como criterio diagnóstico, no para la monitorización
• Disfunción útero placentaria
• Afectación de órgano diana = Preeclampsia grave.

FISIOPATOLOGÍA 

El mecanismo patogénico es un trastorno exclusivo de la gestación ya que su origen es la placenta

1. Preeclampsia precoz (<34 semanas):  Se debe a un fallo inmunológico (la placenta funciona como un aloinjerto). Se produce una reacción inmunológica anormal entre Ag maternos y paternos (es más frecuente en primíparas, con nuevas pareja en las que se ha tenido poco contacto previo con espermatozoides paternos, o con uso de preservativo). Todo conlleva a una alteración arterias espirales y como consecuencia a insuficiencia placentaria.
2. Preeclampsia tardía (>34 semanas): se produce como consecuencia de ciertos factores de riesgo maternos (HTA, obesidad, DM, edad>40años, LES, antecedentes..). Produce un disfunción endotelial en la placenta que conlleva a una situación de vasoconstricción e hipercoagulabilidad.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

 

DIAGNÓSTICO

El objetivo principal será establecer el riesgo y detectar la progresión del cuadro hacia preeclampsia con criterios de gravedad o complicaciones fetales. La evolución de la enfermedad puede ser rápida.

Existen unos criterios de los que hemos hablado inicialmente.

En los últimos años se ha promovido el cribado de preeclampsia:

• Determinación de factores angiogénicos que permite estratificar a las pacientes en función del riesgo.

• Índice Pulsatil de la Arteria Uterina (UTPi). Ésto es controvertido puesto que los estudios no son homogéneos

PREVENCIÓN

En mujeres con alto riesgo de desarrollar preclampsia se aconseja pautar:

– AAS: 100 mg/noche (semana 12-36). Ha demostrado que no produce mayor sangrado materno ni más complicaciones fetales

– Suplementos de calcio: a altas dosis (>1 g/día) Podría reducir el riesgo de preeclampsia y parto pretérmino en mujeres con ingesta baja de calcio.

 

TRATAMIENTO

1. PREECLAMPSIA SIN CRITERIOS DE GRAVEDAD

MEDIDAS GENERALES

▪ No es necesario el ingreso, puede realizarse el manejo ambulatorio

▪ Reposo relativo

▪ Dieta normocalórica, normoprotéica y normosódica

▪ Control de TA (cada 8 horas)

▪ Analítica (semanal)

▪ Valoración del bienestar fetal: ecografía y registro cardiotocográfico

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO 

Vía oral

El objetivo es unas cifras de TA: 140-145/90-95 mmHg (evitar descensos bruscos que disminuyen el flujo placentario y pueden producir sufrimiento fetal)

La primera opción es el labetalol, que además es cardioprotector

La alfametildopa es un fármaco muy usado, de acción lenta y con pocos y leves efectos secundarios.

Están prohibidos: IECA, ARAII (teratógenos) , Atenolol (puede producir CIR)  y Diuréticos (se tienden a no usarlos porque disminuyen el flujo utero-placentario)

FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO

El único tratamiento definitivo y el de elección si está a término.

La vía preferible del parto es la vaginal.

A partir de la semana 37.

 

2. PREECLAMPSIA CON CRITERIOS DE GRAVEDAD

MEDIDAS GENERALES

▪ Ingreso hospitalario obligado

▪ Reposo relativo

▪ Dieta normocalórica, normoprotéica y normosódica

▪ Control de TA (cada 1h 4-6 h), diuresis y peso (cada 24h) balance neutro

▪ Analítica seriada: hemograma, bioquímica, coagulación y gasometría venosa *Si LDH descartar esquistocitos. *Proteinuria solo al diagnóstico.

▪ Valoración del bienestar fetal: ecografía, registro cardiotocográfico estrecho

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO

Vía endovenosa

El objetivo de las cifras de TA, es el mismo que si no tiene criterios de gravedad:TA 140-145/90-95 mmHg.

Se recomienda: 1ª Labetalol: en bomba de infusión continua 2ª ¿Refractaria al tratamiento? + otro hipotensor (+hidralazina)

Otros:

▪ Maduración pulmonar fetal: Corticoides

▪ Profilaxis antitrombótica: Heparina de bajo peso molecular

▪ Prevención de eclampsia: Sulfato de magnesio intravenoso. Disminuye la excitabilidad del SNC y previene las convulsiones. Se administra en bolo y posteriormente en perfusión. Hay ue tener cuidado y monitorizarlo en sangre, puesto que tiene un estrecho margen tóxico-terapéutico. Está contraindicado en mujeres con Miastenia gravis. Su antídoto es el gluconato cálcico

FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO

• > 34 semanas: finalizar gestación siempre.
• < 34 semanas: finalizar gestación si:

• Criterios de gravedad refractarios a tratamiento

• Fallo multiorgánico:deterioro de la función renal y/o de la función hepática

• Complicaciones graves: Edema agudo de pulmón, hemorragia cerebral, ruptura hepática, CID, eclampsia

• Pérdida de bienestar fetal o desprendimiento de placenta

 

 

 

Dra. Esther Tamarit Antequera