Tratamos la dislipidemia en el paciente con enfermedad renal crónica

El panel lipídico de los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) presenta un perfil diferente al de la dislipidemia de la población general, y varía según la severidad de la disfunción renal.
Se caracteriza por hipertrigliceridemia, niveles variables de colesterol-LDL y niveles bajos de colesterol-HDL. En las fases iniciales aún encontramos niveles elevados de colesterol-LDL, pero en estadios más avanzados este parámetro se normaliza o incluso se reduce. El Observatorio Nacional de Aterosclerosis en Nefrología (proyecto NEFRONA) observó un descenso progresivo en los niveles de colesterol total, colesterol-LDL, colesterol-HDL y colesterol-no HDL proporcional al estadio de la enfermedad renal.
Además, los pacientes renales tienen una carga global de ateromatosis mucho mayor al de la población general, y que aumenta cuanto más severa es la disfunción renal. Además, presentan una progresión más rápida de la aterosclerosis, especialmente en ERC más avanzada. La ateromatosis no es solo un predictor de eventos vasculares, es una enfermedad vascular en sí misma, y como ha remarcado recientemente la Sociedad Europea de Aterosclerosis, el colesterol-LDL es un factor causal de la misma. De hecho, es un factor necesario para la cadena de eventos que llevan a la formación de la placa de ateroma, cuyo crecimiento o rotura son el desencadenante final del evento vascular en sí mismo.
Por último, los estudios sobre intervenciones terapéuticas acrecentaron la polémica. Las estatinas, fármacos hipolipemiantes de incontestable efectividad en población general, aparecieron como menos útiles en pacientes con ERC. Los famosos estudios 4D y AURORA no consiguieron demostrar la eficacia de las estatinas en pacientes en diálisis. El estudio SHARP reforzó esta idea, aunque demostró que en pacientes con ERC sin diálisis las estatinas sí reducían el riesgo vascular, aunque con menor intensidad a mayor disfunción renal. Es importante tener en cuenta a la hora de interpretar estos resultados que los mencionados estudios tienen una serie de circunstancias específicas y limitaciones. Sin embargo, sus datos y las conclusiones extraídas se han repetido hasta la saciedad, y se han fortalecido por la publicación de múltiples metaanálisis en el mismo sentido.
Las últimas guías europeas de la Sociedad Europea de Cardiología y la Asociación Europea de Ateromatosis de 2016 clasifican a los pacientes con ERC como sujetos con un riesgo vascular moderado (si presentan un filtrado glomerular estimado [FGe] = 30-59mL/min/1,73m2) o severo (si FGe < 30mL/min/1,73 m2). Esta clasificación tiene implicaciones terapéuticas ya que fija los niveles diana de colesterol-LDL en 100 o 70 mg/dL, respectivamente.
Históricamente, los parámetros lipídicos solicitados enla práctica clínica han sido: colesterol-total, colesterol-LDL, colesterol-HDL y triglicéridos. Sin embargo, en los últimos años se ha puesto de manifiesto la limitada contribución de dichos parámetros en la población renal. Los niveles casi normales o bajos de colesterol-LDL no explican la progresión y la elevada carga ateromatosa, así como el considerable riesgo residual.
Actualmente, disponemos de nuevas aproximaciones que permiten realizar análisis cuantitativos de las distintas subpoblaciones de lipoproteínas. Entre todas las opciones, las más extendidas son: la electroforesis en gel de gradiente, la ultracentrifugación con gradiente de densidad y la resonancia magnética nuclear. Brevemente, cada método determina diferentes propiedades físico químicas tales como el tamaño, la carga eléctrica, la concentración de colesterol o la resonancia magnética para estimar la distribución de las subclases de lipoproteína.
Un parámetro al alcance de los laboratorios es la lipoproteína(a) [Lp(a)]. Se ha demostrado que sus niveles aumentan a medida que progresa la enfermedad renal y descienden tras el trasplante renal. Un estudio in vivo evidenció un descenso en el aclaramiento renal de Lp(a) en pacientes renales en hemodiálisis, demostrando la implicación del riñón en su eliminación.
La Lp(a) presenta un efecto proaterogénico muy marcado. Predice el desarrollo de enfermedad ateromatosa carotídea y eventos vasculares en pacientes en diálisis. Sin embargo, su determinación no está generalizada, lo que puede atribuirse a la ausencia de fármacos capaces de modificarla.
Hasta ahora nuestro arsenal terapéutico se centraba en fármacos que únicamente modifican la concentración de colesterol-LDL, principalmente porque no existían tratamientos que tuvieran una influencia significativa sobre otros parámetros lipídicos (con la excepción de la aféresis terapéutica). La llegada al mercado de los inhibidores de la PCSK9 suponen una nueva vía de ataque, ya que además del elevado poder reductor de los niveles de colesterol LDL y del riesgo de eventos vasculares, reducen los niveles plasmáticos de Lp(a). Tiene interés enfatizar que estos fármacos ejercen un impacto sobre el tamaño de las partículas. Se ha demostrado una reducción significativa de la concentración total de partículas LDL, así como una reducción de partículas LDL grandes y pequeñas. Sorprendentemente, aumentan el número de partículas HDL, especialmente las de mayor tamaño. Como es habitual en Nefrología, no disponemos aún de estudios específicos que evalúen el impacto pronóstico de estos tratamientos en pacientes con ERC.

Nefrologia 2018;38(2):109–113

Dra Ana Mª Oltra
Coordinadora Blog Renal
Nefrología. CHGUV