El olvidado síndrome hepatorrenal

El síndrome hepatorrenal (SHR) es una forma característica de insuficiencia renal que ocurre en los pacientes con cirrosis hepática, de carácter funcional que aparece como consecuencia de una intensa vasoconstricción de la circulación renal secundaria a la disfunción circulatoria sistémica. Se trata de una entidad que aparece en fases avanzadas de la cirrosis  y que se asocia a un mal pronóstico.

La definición actual propuesta por el Club Internacional de Ascitis indica que “el SHR es un síndrome potencialmente reversible que ocurre en pacientes con cirrosis, ascitis e insuficiencia hepàtica y que se caracteriza por una alteración de la función renal, alteraciones marcadas de la función cardiovascular y activación del sistema nervioso simpático y renina-angiotensina-aldosterona. Una vasoconstricción renal intensa conduce a una reducción del filtrado glomerular. El SHR puede aparecer de forma espontánea o después de un factor precipitante”.

No existe ningún dato clínico ni de la labratorio específico para el diagnóstico del SHR, por lo que éste es un diagnóstico de exclusión. Además , los pacientes con cirrosis pueden presentar insuficiencia renal por otras causas (nefrotoxicidad, necrosis tubular aguda, insuficiencia renal prerrenal). Por este motivo, para el diagnostico de SHR es fundamental la exclusión de otras posibles causas de insuficiencia renal .

En primer lugar, deben descartarse  pérdidas digestivas o renales secundarias a vómitos, diarrea o dosis excesivas de diuréticos que puedan ser la causa de una insuficiencia renal prerrenal. Si la insuficiencia renal es secundaria a hipovolemia, mejorará con la replección de volumen (suero salino, albúmina) y el tratamiento de la causa. El shock, séptico o hipovolémico, es otra causa frecuente que puede causar insuficiencia renal en forma de necrosis tubular aguda (NTA). Antes de establecer el diagnóstico de SHR es fundamental descartar también el tratamiento con fármacos nefrotóxicos como causa de insuficiencia renal, fundamentalmente antiinflamatorios no esteroideos y aminoglucósidos. Finalmente, los pacientes con cirrosis también pueden presentar insuficiencia renal orgànica, como consecuencia de glomerulonefritis asociadas al virus de la hepatitis B o C, y los pacientes con esteatohepatitis no-alcohólica tienen un riesgo elevado de desarrollo de insuficiencia renal crónica. En casos de glomerulonefritis, el diagnóstico se sospecha por la aparición de alteraciones en el sedimento urinario en forma de proteinuria y/o hematuria. Únicamente en casos seleccionados, el diagnóstico puede confirmarse mediante biopsia renal, debido a las alteraciones de la coagulación existentes en la cirrosis.

Existen 2 tipos diferentes de SHR, según la severidad y la progresión de la insuficiencia renal.

Síndrome hepatorrenal tipo 1

Se trata de una insuficiencia renal rápidamente progresiva.  Si no se administra tratamiento, la insuficiencia renal progresa de forma rápida hasta valores de creatinina superiores a 5mg/dL. En aproximadamente dos tercios de los casos los pacientes con SHR tipo 1 presetan hiponatremia hipervolémica, en relación a una alteración de la capacidad renal de excretar agua libre de solutos.

Además de una insuficiencia renal severa, los pacientes con SHR tipo 1 presentan signos de disfunción circulatoria intensa, reflejada por hipotensión arterial (presión arterial media entorno a 70mm Hg) y resistencias vasculares sistémicas muy bajas. Existe hipotensión arterial a presar de la marcada activación de los sistemas vasoconstrictores y una intensa vasoconstricción de los lechos vasculares extrarrenales. En este contexto, en algunos pacientes es difícil el diagnóstico diferencia entre SHR tipo 1 y sepsis grave.  Asimismo, la mayoría de  pacientes con SHR tipo 1 presentan signos de enfermedad hepática avanzada, con ictericia, coagulopatía, encefalopatía hepática, desnutrición y ascitis y edemas importantes.

Síndrome hepatorrenal tipo 2

A diferencia de los pacientes con SHR tipo 1, los pacientes con SHR tipo 2 presentan una insuficiencia renal funcional moderada y que, en general, se mantiene estable. Los niveles de creatinina sérica oscilan entre 1,5 y 2 mg/dL.

A diferencia de los pacientes con SHR tipo 1, estos pacientes habitualmente presentan menos manifestaciones clínicas. El principal problema clínico es la ascitis, que frecuentemente es refractaria debido a la asociación de múltiples factores como una retención de sodio itensa, un descenso del filtrado glomerular y niveles elevados de aldosterona y noradrenalina.

Los pacientes con SHR tipo 2 tienen riesgo de desarrollar un SHR 1, bien de forma espontánea o como consecuencia de algun factor precipitante, habitualmente infecciones bacterianas. Los pacientes con SHR tipo 2 tienen una mejor supervivencia que los pacientes con tipo 1.

http://www.nefrologiaaldia.org/es-articulo-sindrome-hepatorrenal-161

Dra Ana Mª Oltra

Coordinadora Blog Renal

Nefrología. CHGUV