¿Hay un atídoto para el Apixaban?

La hemorragia es el principal efecto adverso de los anticoagulantes y se asocia a un aumento de la mortalidad. La anticoagulación siempre conlleva riesgo de sangrado. Este riesgo puede verse incrementado en situaciones como la sobredosis, patologías o tratamientos concomitantes que aumentan la exposición al fármaco, alteraciones de la hemostasia o la realización urgente de un procedimiento invasivo/cirugía.

Por el momento, no se dispone de un antídoto frente a apixaban. Hay en marcha ensayos fase II con dos moléculas de síntesis cuyos resultados preliminares son prometedores. Andexanet alpha es un factor Xa truncado inactivo capaz de revertir ex vivo en humanos la actividad de los inhibidores directos e indirectos del factor Xa. Aripazina es una molécula pequeña que revierte la actividad anticoagulante de los inhibidores directos orales de trombina y factor Xa en modelos animales.

La vitamina K, la protamina o la transfusión de plasma no modifican el efecto anticoagulante del apixaban. Además, no existe justificación científica ni experiencia que permita recomendar el uso de hemostáticos sistémicos (desmopresina, aprotinina) para revertir el efecto de apixaban. No hay experiencia con antifibrinolíticos en pacientes que reciben apixaban. Sin embargo, tanto la desmopresina como los antifibrinolíticos pueden emplearse como adyuvantes en el manejo de la hemorragia de los pacientes con apixaban.

El concentrado de complejo protrombínico no activado (CCP) (Prothromplex®,Beriplex®, Octaplex®) podría revertir el fecto anticoagulante in vivo de apixaban basándonos en estudios realizados con rivaroxabán en voluntarios sanos. Sin embargo, no se ha estudiado el efecto del CCP en pacientes con hemorragia en tratamiento con apixaban. Tampoco se ha probado el efecto del concentrado de complejo protrombínico activado (CCPa) (FEIBA®) ni del factor IIa recombinante (rFVIIa) (NovoSeven®) en pacientes con apixaban y complicaciones hemorrágicas.

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS

El tratamiento anticoagulante debe ser interrumpido y el origen del sangrado investigado.

• En las hemorragias menores o leves puede ser suficiente aplicar medidas hemostáticas locales, suprimir una o dos dosis del anticoagulante o interrumpir temporalmente el tratamiento si se considera conveniente.
• En las hemorragias mayores  moderadas-severas:
  es fundamental instaurar un tratamiento sintomático adecuado mediante compresión mecánica, reposición de líquidos, soporte hemodinámico y transfusión de concentrados de hematíes o hemostasia quirúrgica, según necesidades.
  • mantener una diuresis adecuada favorece la eliminación renal del fármaco.
  • no se debe transfundir plasma salvo que se asocie una coagulopatía dilucional o por consumo, o insuficiencia hepática. La transfusión inapropiada puede retrasar otros tratamientos necesarios y producir una expectación “no razonable de eficacia”.
  • se debe considerar la transfusión de plaquetas en caso de trombopenia (<70.000/mm3) o si el paciente sigue tratamiento con antiagregantes plaquetarios. En este último caso, puede valorarse el uso de desmopresina.
  • en hemorragias mucosas se debe considerar la administración de antifibrinolíticos: ácido tranexámico oral ó IV.
  • si la ingesta de apixaban ha sido en las seis últimas horas, la administración oral de una suspensión de carbón activado a dosis estándar (50 g) disminuirá eficazmente la absorción del fármaco.
• Si todas las medidas anteriores no controlan el sangrado se debe considerar como primera opción la administración de CCP. El CCPa o el rFVIIa podrían emplearse pero el riesgo de complicaciones trombóticas es superior. Las dosis que se sugieren son:
  • CCP (Beriplex®, Prothromplex®, Octaplex®): 25 U/Kg; se puede repetir la dosis a las 2-3h si es necesario.
  • rFVIIa (NovoSeven®): 90-100 µg/Kg; se puede repetir a las 2-3 horas si es necesario.
  • CCPA (FEIBA®): 50-100 U/Kg.
• En hemorragias mayores potencialmente mortales, se seguirán las pautas anteriormente descritas y se debe considerar la administración inmediata de concentrado de complejo protrombínico o factor VIIa recombinante.

La vida media del apixaban puede estar prolongada en el contexto de una insuficiencia renal grave imprevista lo que podría empeorar la hemorragia. Debido a su elevada fijación a las proteínas plasmáticas, apixaban no es dializable.

https://www.hematologiamadrid.org/wp-content/uploads/2017/01/Consenso_Apixa.pdf

https://secardiologia.es/multimedia/blog/8365-anticoagulantes-orales-directos-que-hacer-ante-situaciones-agudas-y-periprocedimiento

Dra Ana Mª Oltra

Coordinadora Blog Renal

Nefrología. CHGUV