Púrpura trombocitopénica trombótica a propósito de un caso

Diego Vinuesa, nuestro residente de segundo año, nos da una pequeña sesión en forma de píldora formativa tras haber tenido que tratar con aféresis un caso complicado de Purpura trombocitopénica trombótica.

La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) es una microangiopatía trombótica (MAT) causada por una actividad gravemente reducida de la proteasa ADAMTS13 que escinde el factor von Willebrand. La PTT puede ser inmunomediada, debido a autoanticuerpos contra ADAMTS13, o hereditaria, debido a variantes patogénicas en el gen ADAMTS13

Su incidencia en España ronda los 2.67  pacientes por cada millón de habitantes. Suele afectar a una mediana de edad: 40 años, con un rango amplio 9–78 años. Es más común en  mujeres, personas de raza negra, personas con un índice de masa corporal (IMC) alto y durante el embarazo.

CLÍNICA

La presentación típica de la PTT inmune generalmente se da con anemia hemolítica microangiopática grave (MAHA) y trombocitopenia en un individuo previamente sano.

Síntomas:

• Neurológicos: Cefalea, cambios de comportamiento. Pueden aparecer horas o días tras el diagnóstico; si hay signos focales, sospechar hemorragia o trombosis intracraneal .
• Renales: hematuria, proteinuria, insuficiencia renal (76-88%).Si hay predomino de la afección renal pensar en MAT mediada por complemento
• Abdominales: náuseas, vómitos, diarrea, dolor (variable)
• Fiebre (24-98%). Si es alta y con escalofríos descartar un proceso infeccioso
• Astenia: Suele reflejar una anemia de instauración brusca (variable)
• Hemorragia: Petequias y equimosis las más frecuentes; ocasionalmente epistaxis, metrorragias, sangrado digestivo o en otras localizaciones (la MAT mediada por toxina Shiga suele ir precedida de una diarrea hemorrágica).

Hallazgos de laboratorio:

• Anemia: Con signos de hemólisis (bilirrubina indirecta elevada, haptoglobina descendida, reticulocitosis)/Microangiopática (esquistocitos en frotis de SP >1%)/Coombs negativa
• Trombocitopenia: Más intensa en la PTT y con frecuencia grave (<20 x109/L)
• LDH elevada: Como expresión de la hemólisis y de la isquemia tisular
• Hemostasia: Tiempos de coagulación y niveles de fibrinógeno generalmente normales

Los 3 primeros  aparecen en el 100% de los casos

DIAGNÓSTICO 

●6 a 7 puntos – alta probabilidad de  ●5 puntos – probabilidad intermedia  ●0 a 4 puntos – baja probabilidad

Se debe hacer diagnóstico diferencial con: Preeclampsia, Eclampsia, Síndrome HELLP, Coagulación intravascular diseminada, MAT secundaria.

TRATAMIENTO

TERAPIA MÉDICAS

• Glucocorticoides: Se emplea prednisona o metilprednisolona de inicio junto a los RPT. Dosis variable de 1–2 mg/kg/día durante 3-5 sem. o dosis mayores iniciales de 1g x3 días
• Rituximab: Algunas guías recomiendan su uso en 1ª línea de forma generalizada o en aquellos pacientes con alto riesgo de mortalidad (afectación neurológica y/o cardiaca), u otras enfermedades autoinmunes asociadas (lupus eritematoso). Si se utiliza en primera línea parece disminuir el riesgo de recaída en el primer año. Varías pautas. La más usada es la dosis semanal de 375 mg/m2, 4 dosis.
• Caplacizumab: Es un nanoanticuerpo bivalente humanizado que actúa sobre el dominio A1 del factor von Willebrand e inhibe la interacción entre el factor von Willebrand y las plaquetas.  Dosis de 10 mg IV si se administra antes del RPT, seguido de 10 mg SC diario tras el RPT hasta 30 días tras alcanzar respuesta clínica o conseguir remisión ADAMTS13. Indicado en el tto. de primera línea junto con RPT e IS si la sospecha de PTT es alta. Ha demostrado disminuir la tasa de muerte, refractariedad y evento tromboembólicos en ensayos clínicos aleatorizados.

RECAMBIOS PLASMÁTICOS

Debe intercambiarse 1-1,5 volúmenes plasmáticos empleando plasma fresco congelado como solución de reposición.  Han de realizarse diariamente hasta alcanzar respuesta clínica. ​El número de recambios necesarios hasta alcanzar remisión es muy variable, y claramente inferior si se utiliza caplacizumab.​

Como solución de reposición se han usado diversos tipos de plasma: plasma fresco congelado (PFC) no modificado, sobrenadante de crioprecipitado o plasma inactivado por diversos métodos (solvente detergente, azul de metileno, amotosaleno). En los estudios sobre estas soluciones no se han observado diferencias significativas.

Se han descrito reacciones anafilácticas IgE específicas asociadas al plasma inactivado con azul de metileno. Sin embargo, cuando se compara la incidencia de reacciones alérgicas comunicadas a los sistemas de hemovigilancia observadas con el plasma tratado con azul de metileno no son diferentes a las recogidas con otros tipos de plasma

Dra. Esther Tamarit Antequera