¿Conocemos realmente todos los biomarcadores en la insuficiencia cardíaca?
Hace unos días, el médico interno residente de 2º año de la especialidad de Medicina Interna, D. Fernando Alonso realizó una sesión clínica en nuestro servicio, tras finalizar su periodo de rotación por Nefrología durante 3 meses.
El tema de la sesión fueron los biomarcadores en la insuficiencia cardíaca, una herramienta útil.
La exposición suscitó una gran cantidad de preguntas la finalizar, con cuestiones relacionadas con la utilidad de estos biomarcadores en el seguimiento de un paciente con enfermedad renal crónica e insuficiencia cardíaca, diagnosticados de síndrome cardiorrenal en cualquiera de sus tipos.
La insuficiencia cardiaca (IC) constituye el síndrome común final de muchas enfermedades cardiacas de larga duración. Establecer su diagnóstico es importante puesto que el tratamiento puede no sólo reducir la mortalidad sino también retrasar la progresión de la enfermedad. Sin embargo, el diagnóstico de IC suele retrasarse porque sus síntomas -la disnea, la dificultad respiratoria y los edemas- son frecuentes en la población también por otras causas, como la obesidad, la edad avanzada, los problemas de origen pulmonar o las alteraciones de la circulación venosa en miembros inferiores.
El diagnóstico de la IC es difícil, principalmente en las etapas iniciales. La información demográfica, la historia clínica y los signos y síntomas constituyen el primer paso en el diagnóstico de estos pacientes. Completándose con las pruebas de diagnóstico por la imagen (ecocardiografía, radiografía, resonancia magnética), las pruebas básicas de laboratorio, y el uso de biomarcadores como los péptidos natriuréticos (BNP o NT-proBNP). Todos ellos, además de facilitar el diagnóstico, intentan mejorar el uso de las terapias farmacológicas y no farmacológicas, frenar la progresión de la enfermedad, o bien lograr una mejoría en la calidad de vida. Además de estratificar el pronóstico e identificar el riesgo de una mala evolución.
El descubrimiento de los péptidos natriuréticos (PNs) proviene de las experiencias de Bold en 1981 al comprobar que el corazón era capaz de producir hormonas, al lograr una rápida y potente respuesta natriurética en ratas a las que se les había inyectado un extracto de homogeneizado procedente de miocardio de aurícula. Constituyó el enlace humoral entre el corazón y el riñón, predicho por la comunidad científica durante años. Los péptidos natriuréticos juegan un papel en la regulación frente a la hipertensión y la expansión de volumen. El efecto natriurético se atribuyó a una sustancia que se denominó péptido natriurético atrial o auricular (ANP), por estar localizada en el miocardio de las aurículas, y considerada por tanto como hormona.
Las principales aplicaciones clínicas de los péptidos natriuréticos y en especial del BNP y el NTpro BNP, se pueden resumir en: a) El diagnóstico de la insuficiencia cardíaca y manejo del paciente en descompensación aguda b) La ayuda en la estratificación del pronóstico y el riesgo c) El seguimiento del paciente con IC
Se han propuesto otros marcadores neurohormonales, distintos de los péptidos natriuréticos, como el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), las catecolaminas y otros péptidos vasoactivos derivados del endotelio como la adrenomedulina y urocortina, entre otros. Estas sustancias reflejan la respuesta sistémica o cardíaca a la lesión aguda o crónica.
En la IC también se encuentran concentraciones elevadas de marcadores de la inflamación y estrés oxidativo como son la Proteína C reactiva, el factor de necrosis tumoral alfa y otras citoquinas. Sus elevaciones en plasma indican un peor pronóstico de la enfermedad. Actualmente se está comenzando a utilizar marcadores de la fibrosis ventricular y del remodelado ventricular adverso ocasionado en la IC crónica, por la activación de neurohormonas y citocinas, tales como la proteína ST2 y la Galectina 3, así como marcadores de la lesión miocitaria tales como la Troponina cardíaca de alta sensibilidad bien conocida para el diagnóstico del síndrome coronario agudo. Estos marcadores reflejan la estratificación de riesgo del paciente con IC crónica. Se pueden clasificar en:
- Biomarcadores de estrés miocárdico: BNP y NT-proBNP
- Biomarcadores de remodelado ventricular y fibrosis miocárdica: proteína ST2 yGalectina3
- Biomarcadores de lesión miocárdica: Troponina cardíaca de alta sensibilidad.
Hasta el momento, los péptidos natriuréticos tipo B (BNP y NT-proBNP) son los marcadores bioquímicos recomendados por las guías de práctica clínica para el diagnóstico de IC, por su valor predictivo negativo. Las determinaciones seriadas de péptidos natriuréticos tienen utilidad clínica en el pronóstico de la enfermedad. La aparición de otros biomarcadores de IC, como la proteína ST2 o la galectina-3, que reflejan el grado de fibrosis y remodelación ventricular o la troponina cardíaca de alta sensibilidad, que mide la lesión del miocito, junto con los péptidos natriuréticos que muestran el grado de estiramiento a que está sometido el miocardio, amplían notablemente el conocimiento del estado fisiopatológico del corazón del paciente con IC. La estrategia multimarcador promete mejorar la estratificación de riesgo del paciente con IC crónica.
Rev Esp Cardiol. 2015;68:514-25 – Vol. 68 Núm.06
Dra Ana Mª Oltra
Coordinadora Blog Renal
Nefrología. CHGUV
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