¿Tiene justificación el aporte de fibra con prebióticos en enfermedad renal crónica? Influencia sobre las toxinas urémicas. Utilidad o ficción

La enfermedad renal crónica (ERC) constituye un importante problema de salud mundial que desafía a los pacientes y a las autoridades necesidades sanitarias. El consumo de fibra beneficia a los enfermos renales al actuar de forma preventiva sobre los factores de riesgo asociado, mejorando la composición del microbiota intestinal o reduciendo la acidosis metabólica y la inflamación.

El enfoque convencional en el manejo dietético en ERC, que abarca malnutrición, sarcopenia, desgaste proteico energético y sobre­carga de volumen, se está expandiendo hacia el mantenimiento de la salud intestinal. La razón que sopor­ta este manejo dietético en la ERC se deriva del rol emergente de la población bacteriana intestinal, deno­minada microbiota intestinal, como un factor de riesgo importante en la ERC. Cada vez se presta más atención a la modulación de la microbiota intestinal modificando la composición de la dieta para incorporar un número más significativo de alimentos vegetales.

Es por ello que el manejo nutricional en la ERC ha cambiado en los últimos años, pasando de dietas restrictivas a la nutrición de precisión, buscando una correcta ingesta de macro y micronutrientes que mejoran el estado nutricional del paciente.

El aumento de los productos bacterianos circulantes de origen intestinal activa la inmunidad innata, promueve la inflamación y aumenta la incidencia de enfermedades cardiovasculares y mortalidad.

Se ha establecido, en varios estudios, una estrecha correlación entre la alteración de la comunidad microbia­na y la progresión de la ERC. Además, se evidenció una importante diferencia en el perfil fecal entre pacientes con ERC y población sana. Cada vez es más relevante la importancia de las toxinas genera­das por el metabolismo de la microbiota intestinal. Aproximadamente 10 g de proteínas llegan diariamen­te al colon, donde son procesadas por bacterias intestinales a metabolitos como amonio, aminas, tioles, fenoles e indoles

Los productos de fermentación colónica se eliminan en gran parte a través de las heces, aunque una parte es absorbido y eliminado por vía renal. En el contexto de la ERC, estos productos pueden, por lo tanto, acumularse.

Varias intervenciones terapéuticas han sido exploradas para mejorar la disbiosis intestinal y así reducir la absorción de toxinas urémicas y el paso de endotoxinas desde la luz intestinal. Las toxinas urémicas podrían reducirse mediante el aumento selectivo de las bacterias sacarolíticas (que digieren la fibra dieté­tica) y la disminución de bacterias proteolíticas (proteínas y aminoácidos fermentadores) en el colon.

Las fibras dietéticas se dividen en dos grupos: a) fibras insolubles, que son, en general, menos proce­sadas durante la digestión y contribuyen más a agregar volumen a la masa fecal y a la mejora de la moti­lidad intestinal; y b) fibras solubles, carbohidratos fermentables que son fuente de varios metabolitos im­portantes derivados de la microbiota como ácidos grasos de cadena corta (AGCC), ácidos biliares, poliaminas, iones, fenoles y vitaminas, todos con distintas acciones en las células huésped.

Una dieta rica en fibra proporciona energía a la flora intestinal y permite a los aminoácidos que llegan al colon incorporarse a las proteínas bacterianas y excretarse en vez de ser fermentados en solutos urémicos.

Una alta ingesta de fibra se ha asociado con niveles plasmáticos más altos de adiponectina antiinflamato­ria y niveles más bajos niveles de interleucina-6 y proteína C reactiva (PCR). Según los resultados del Nacional Encuesta de Examen de Salud y Nutrición (NHANES III),  un alta in­gesta de fibra reduce los niveles de PCR mucho más marcadamente en los pacientes renales que en el resto. Además, en la población con ERC, una mayor ingesta de fibra se asoció con menor mortalidad, mientras que en personas sin enfermedad renal no tuvo efectos sobre la mortalidad.

La restauración de la microbiota intestinal con suplementación de prebióticos, probióticos o simbióticos ha emergido como un importante potencial terapéutico en la ERC. En la actualidad no hay estudios de intervención a larga escala con calidad sobre eventos clínicamente relevantes para apoyar el uso genera­lizado de estos suplementos dietéticos.

La inulina, un polisacárido de fructano de almacenamiento natural, sin sabor, es fibra dietética soluble en agua que proporciona varios beneficios para la salud, como regular la glucosa en sangre, reducir la obesidad y la prevención de enfermedades cardiovasculares, ha sido estudiado en diferentes poblaciones.  La fuente natural de la inulina es la achicoria y la alcachofa de Jerusalén en la familia As­teraceae. Las raíces de la achicoria contienen 40 % de inulina y los tubérculos de la alcachofa de Jerusalén un 18 %. Además, existen preparados comerciales para uso dietético

En resumen, las toxinas urémicas se han asociado con aumento de la inflamación, estrés oxidativo y han sido implicadas en varias complicaciones relacionadas con la ERC, incluyendo enfermedades cardiovascu­lares, anemia, alteraciones del metabolismo óseo-mineral y la progresión de la ERC.

El uso de una dieta rica en vegetales, técnicas culinarias adecuadas, y uso de prebióticos, probióticos, o los simbióticos, junto con el consejo dietético, podrían muy bien mejorar la disbiosis y/o el aumento de la permeabilidad intestinal, reduciendo la formación de toxinas urémicas y mejorando la microbiota intes­tinal

Diego Vinueza E. MIR R2 de Nefrologia del CHGUV

Dra. Esther Tamarit Antequera

fuente:  Nutrición hospitalaria: Organo oficial de la Sociedad española de nutrición parenteral y enteral, Vol. 40, Nº. 4 (Julio-Agosto), 2023, págs. 683-685